药疹的病因、分类及治疗方法

左亚刚

病因

引起药疹的药物一般分为5类：解热镇痛药、磺胺药、镇静安眠抗惊厥药、抗生素及血清制品。目前对上述药物引起药疹的发生率报道不一。有资料显示，常见致敏药物排序：

·抗生素排在首位(26.89％)，其中以青霉素类居多(56.10％)。

·生物制品位居第2位(22.30％)，所致皮疹类型均为荨麻疹型。

·解热镇痛药临床应用比较广泛，居第3位(20.00％)。

磺胺药引起药疹明显减少，可能与目前临床应用较少有关。此外，化疗药物及中成药引起的药疹也呈逐渐增加的趋势。

临床分类

由于药物种类繁多，故药疹的种类亦很多，其临床表现多种多样。对药疹的分类，可分为轻型药疹和重症药疹。轻型药疹包括：固定性药疹、麻疹型药疹、猩红热型药疹、多形红斑型药疹。重症药疹包括：红皮病型药疹。急性泛发性发疹性脓疱病、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解型药疹。

固定性药疹是药物过敏反应中的常见类型，一般在服用过敏药物数小时至数天内出现。可发生于任何部位，以口唇、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处多见，初期表现为水肿性红斑，严重者表现为红斑基础上的水疱、大疱，水疱破溃形成糜烂，皮损消退后留有色素沉着。当患者再次接触同种或类似药物时，皮损在同一部位再次出现。随着发作次数的增多，皮损部位的色素沉着越来越重。

常见致敏药物如磺胺、去痛片、安痛定、苯巴比妥等，特别注意某些复方制剂如复方新诺明也含有上述成分，使用时亦应注意。

荨麻疹及血管性水肿型药疹临床特征为荨麻疹(风团)和血管性水肿(黏膜水肿)。此型药疹与荨麻疹和血管性水肿的区别有两点：①药疹有服药史，即若患者在服用药物后出现荨麻疹或血管性水肿的损害，则不能仅作荨麻疹或血管性水肿的诊断，应诊为荨麻疹或血管性水肿型药疹。②药疹的皮损消退时间一般较长，因为药物排出体内需要一定的时间，而单纯的荨麻疹和血管性水肿可很快消退。

此类患者多数是在服用抗生素、非甾体类抗炎药、巴比妥类、胰岛素及造影剂后出现。

猩红热型或麻疹型药疹临床特征是弥漫鲜红色斑片或米粒大小斑丘疹，密集对称分布，范围广泛。此型药疹应与相应的疾病，即猩红热和麻疹鉴别：猩红热除了全身出现弥漫性细小密集的红斑外，还有特征性皮损，如白色杨梅舌、皮肤皱褶部位深红色瘀点组成的线条、口周苍白圈等，此外，患者往往有严重的中毒症状，如高热、精神萎靡、乏力等。麻疹是病毒感染性疾病，往往有明显的出疹顺序(耳后－发际－额面－颈部－上肢－躯干－下肢)，皮疹在2—5天内出齐，出诊时往往伴有高热、颈部淋巴结大等中毒症状，外周血白细胞下降，而此两型药疹除了皮损表现与之相似外，均无上述表现，患者多表现为急躁、搔抓，全身可见抓痕，外周血白细胞多升高。此外，患者有明确或可疑服药史也是诊断的重要依据之一。

引起此型药疹的药物有青霉素、磺胺、别嘌醇、卡马西平和硝苯地平等。

剥脱性皮炎或红皮病型临床特征是全身皮肤潮红肿胀，渗液结痂，继而出现大片皮肤剥脱，患者往往伴有高热、恶心、呕吐、淋巴结肿大等全身症状。此型患者需与其他原因引起的红皮病鉴别，如银屑病、湿疹、肿瘤等，仔细询问病史是诊断此型药疹至关重要的环节。一般银屑病引起红皮病时，很难找到寻常型银屑病的皮损，全身皮肤弥漫红斑伴脱屑；而银屑痫患者出现红皮病型药疹时，除了全身皮肤红斑脱屑外，可见到寻常型银屑病的皮损。对致敏原因不详的红皮病应仔细检查，除外肿瘤的可能。

多形红斑型药疹临床特征是圆形或椭圆形水肿性红斑，中央色稍深，亦可见水疱，呈特征性靶形。患者可有发热、寒战、关节痛等全身症状。单从皮疹来看，与多形红斑很难鉴别，若无服药史则应诊为多形红斑。

重症多形红斑型(SJS)和中毒性表皮坏死松解型(TEN)药疹是药疹中的最严重的类型，也是严重威胁人类健康和生命的类型，死亡率高，治疗棘手。早期诊断和治疗是治疗成功与否的关键。其特征是发病急、进展快，初起为深红色或暗红色水肿性斑片，很快融合成大片，发展至全身，然后在红斑基础上出现松弛性水疱、大疱及表皮松解，用手指稍用力推动表皮即擦掉，形如烂桃皮样，有时在外观正常的皮肤上用力摩擦亦可导致皮肤擦破，称为尼氏征阳性。黏膜亦可出现糜烂坏死、剥脱，如口腔、眼、生殖器、肛周等部位多见，口腔黏膜坏死，患者不能进食，眼结膜坏死患者不能睁眼，甚至失明。此两型药疹不仅累及皮肤、黏膜，而且可侵犯多个器官，内脏受累亦很常见。患者往往有严重的中毒症状，如高热、嗜睡、谵妄、神志淡漠、意识模糊，甚至昏迷等。多伴有血清谷丙转氨酶、尿素氮、胆红素升高，总蛋白，白蛋白下降。此型患者若治疗不及时或不得当，往往死于感染、出血、中毒、肾衰、呼吸循环衰竭等疾病。此两型药疹的划分不是很明确，二者只是皮损累及面积和严重程度不同，属于病谱性疾病的不同阶段。

引起此两型药疹的药物很多，种族、地域不同引起药疹的发生率也不同。有资料显示，最常见的是抗生素(42.1％)，如青霉素；其次是神经精神类药物(21.8％)。据北京协和医院的资料，引起SJS和TEN的常见致敏药物依次为非甾体类抗炎药、抗癫痫药和抗生素类，就单种药物来讲，卡马西平最多。而国外报道S3S和TEN最常见的药物为抗生素、非甾体类抗炎药、抗癫痫药。此外，中成药引起的重症药疹有逐渐增多的趋势。

致敏药物种类不同，其潜伏期亦不同。头孢类、青霉素类、喹诺酮类、解热镇痛类、磺胺类药物潜伏期较短，一般在2周内发生。而卡马西平、别嘌醇、苯巴比妥和苯妥英钠类药物潜伏期相对较长，一般在用药3～4周后发生。

急性泛发性发疹性脓疱病临床特征是全身泛发针尖至米粒大小的脓疱，短时间内出现，呈急性发病。患者多伴有高热、寒战、乏力、纳差、恶心、呕吐和腹泻等全身症状。外周血白细胞升高，可伴有嗜酸性粒细胞升高。

此外，还有少数类型的药疹，如痤疮样型、扁平苔癣样、血管炎型、紫癜型和光敏型药疹等。治疗方法

首先停用可疑致敏药物，若同时服用几种药物，尽量停用所有药物。若患者病情需要，不能全部停用，可先停用过敏几率高的药物，如抗生素类、解热镇痛类、磺胺类药物等。其次促进药物排泄，轻型药疹不需输液治疗，嘱患者多饮水。再次，抗过敏治疗。轻型药疹可口服抗组胺药，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左旋西替利嗪、咪唑斯汀等，维生素C和钙剂亦可同时服用。重症药疹要加用皮质类固醇，以静脉输液为主，如氢化可的松、甲基泼尼松龙等。多数发疹性药疹可外用粉剂或振荡洗，如炉甘石洗剂等；对于肿胀糜烂皮损，可外用3％醋酸溶液湿敷；对于病情特别严重者，如大疱性表皮坏死松解型药疹应予以特殊处理，治疗方法参见重症药疹的治疗。

药疹的预防及注意事项

用药前要仔细询问患者的药物过敏史，有过敏史的药物一定不能使用，有交叉过敏的药物亦应尽力避免使用。如对青霉素过敏者，尽量避免使用头孢类药物。若患者家族中有药物过敏史者用药时亦应小心，尽量选择不宜过敏的药物，当出现可疑皮疹时应及时停药。

有药物过敏史的患者，用药时尽量减少用药品种，若必须合用其他药物，应逐渐增加药物种类。这样即使发生了过敏反应，也较容易判断致敏药物。当患者服用多种药物发生药物过敏反应时，应立即停用所有药物，待皮损消退后，首先选择过敏几率较低的药物，应用数天后未见过敏反应发生可再增加其他药物。

在患者服药期间出现的各种主观症状均应引起足够重视，很多药疹早期只有瘙痒症状而无皮疹，有些患者出现不明原因的发热、不适、胸闷等，应考虑药疹的可能。

预防药疹不应单从药物着手。临床上经常遇到有些患者并无服药史，但出现药疹的典型表现，如固定性药疹。患者周期性发作，每次发作均在同一部位，但患者却否认有服药史。此时应考虑到食物中有可能存在“隐藏着的药物”，如牛奶、肉类等。

药疹种类繁多，临床表现多样，但是只要怀疑为药疹，不论哪种类型，均应按以下原则处理：

·停止接触过敏原，也就是可疑药

·及时应用抗过敏药物

·促进药物排泄

·积极治疗并发症