我国医疗责任保险的模式选择与立法探讨

杨　琳

摘 要：我国已建立起医疗责任保险制度，但目前运行状态不佳，无法实现医疗风险社会化承担的目的。结合该现状提出我国应当建立强制医疗责任保险制度。针对强制医疗责任保险在我国的构建，提出相关立法建议和完善措施。

关键词：医疗责任保险；强制责任保险；医疗道德风险

中图分类号：D922 文献标识码：A 文章编号：1672-3198（2009）03-0230-02

1 责任保险的两种模式

以责任保险的效力基础为标准，责任保险的模式可以分为自愿责任保险和强制责任保险。

自愿责任保险，是指投保人（被保险人）和责任保险人在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致而订立的责任保险合同。

强制责任保险，又称为法定责任保险，是指按照国家的法律规定，投保人（被保险人）必须向保险公司投保而成立的责任保险。强制责任保险是基于法律特别规定而开办的，所有应当投保的投保人都必须参加保险，保险人必须予以接受，这种保险不属于自愿购买的保险。强制责任保险，它除了法定性和强制性外，还具有以下法律特征：(1)设立的目的不仅是为了通过分散风险的方式解脱被保险人的赔偿责任，而且还是为了填补受害人的损害，使其得到快捷、公正的赔偿。(2)保险公司开办此项保险业务不以营利为目的。(3)保险公司不得拒绝特定人群的投保。(4)保险公司不得将该法定责任保险与其他商业保险捆绑销售。(5)保险金额与保费由保监会做出指导性规定，并随着经济发展适时作出调整。

2 我国医疗责任保险的模式选择

医疗责任保险的推行中采用何种模式，是一个具有争议的问题，实践做法也不一。目前，部分地区的医疗责任保险采用自愿投保方式；也有很多地方政府规章将医疗责任保险规定为强制责任保险，如上海市自2002年9月1日开始，医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行。2003年11月，深圳市以政府条例形式颁布规定，深圳市国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员，必须参加医疗执业风险保险。北京市规定北京市行政区域内所有国有非营利性医疗机构必须采取强制性投保。此外，沈阳、南京等地也在酝酿出台类似的规定或意见。

本文认为，我国应当建立强制医疗责任保险，并制定相应的行政法规予以明确规定。其理由如下：

首先，推行强制医疗责任保险，可以切实保障受害人的赔偿利益。强制责任保险，是国家对某些特殊危险领域实施的一种经济上的预防措施，目的在于救济可能发生的受害人，避免因危险物或危险活动引起的损害酿成重大社会问题。强制医疗责任保险是国家为防备因医疗行为造成损害的社会性救济措施，它的推行有利于对受害人利益的保障。

其次，当前用全面的医疗社会保险来取代医疗民事赔偿，在我国缺乏经济基础，而自愿的责任保险又无法实现医疗责任保险的社会政策目标。目前我国部分实施自愿医疗责任保险的地区，医疗机构参保热情不足，参保范围和规模不足。依据保险的大数法则，只有参加保险的人数和范围足够大，才能测出相对确定的保险事故发生概率，进而降低医疗责任保险费率和提高保单的责任限额。相比之下，强制医疗责任保险具有社会保险的一些特性，以非营利性为特征的强制医疗责任保险的推行，既可以有效的弥补现有医疗风险补偿机制的缺失，又能避免因承担过重的保费而影响医疗机构的正常运转。

最后，投保人在投保医疗责任保险时，往往会存在“逆选择行为”。风险管理制度健全、医疗风险发生率较小且经济实力强的医院投保热情低，而医疗风险发生率较高的医院投保热情高。高度集中的投保风险严重影响了保险公司的经营积极性，进而影响到医疗责任保险的发展。如果实行强制责任保险，规定医院均需要投保医疗责任保险，则可以降低“逆选择行为”的发生。

3 我国强制医疗责任保险的立法探讨

由于强制保险是基于法律或行政法规的特别规定而开办，为了使强制保险的实施有法可依，基本上每一种强制保险都会有专门的立法。目前我国关于医疗责任保险的规定主要散见于地方性法规和地方性文件中，各地在保险标的范围，投保人的范围，投保的方式等方面均规定不一，比较混乱；甚至有部分地方的地方规章同法律规定有冲突。比如，目前北京和深圳等地区的地方规章中规定，在该地区实施的医疗责任保险为强制责任保险，该规定就同我国《保险法》的规定相冲突。依据我国《保险法》第11条第2款规定，“除法律、行政法规规定必须参加保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。”这种在地方规章中规定医疗责任保险为强制责任保险的规定同《保险法》有冲突。因此，我国实行强制医疗责任保险时，首先就需要对实施强制医疗责任保险统一立法，制订《强制医疗责任保险条例》。在制订该条例时，结合我国具体情况，本文提出以下立法建议，以供参考。

（1）我国目前一些地区（如北京市、深圳市）在推行强制责任保险时，采用行政命令的方式，将非营利性医疗机构和营利性医疗机构加以区别，非营利性医疗机构“必须”参保，而营利性医疗机构“可以”参保。这种做法是政府在运用行政权力人为将医疗机构、医疗市场予以分割，这既不利于医疗机构作为市场主体的公平有序竞争，也不利于现代市场经济所要求的统一医疗服务和医疗保险市场的培育和发展。因此，立法时应规定，凡医师执业就必须购买医疗责任保险。在我国，依据医疗机构所属的民事主体性质的不同，规定法人型的医疗机构必须为其执业医师进行投保；个体工商户型和个人合伙型医疗机构的执业医师必须自己进行投保，否则不得执业。

（2）应当将医疗责任保险定位为非营利性的强制责任保险，并依此厘定保险费。这是由我国医疗体制和社会需求所决定的。目前在我国应当把医疗责任保险作为国家发展医疗卫生事业，化解医疗风险的社会政策。这就要求：①医疗责任保险的保险费应该计入医疗机构的成本，不得因医疗责任保险而提高医疗收费标准，增加患者负担。政府在一定期间内给予保险公司一定的优惠政策（如减免税收等）来推动该险种的发展。②依照2006年3月国务院颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》规定，保监会在审批机动车交通事故责任强制保险时，应按照总体不盈利、不亏本的原则来审批保险费率。在实行强制医疗责任保险时，也应参考这一原则来厘定保险费率，实行低保费的医疗责任保险。③医疗责任保险费率的厘定应按照医疗风险的大小，根据医院的不同规模、医生的具体岗位职责来计算不同的年度保险费和赔付金额。另外，对外科、妇产科等个别执业风险更大的科别可以开设较高责任限额的附加责任保险，这部分不宜采用强制投保，由投保人依据自身情况自由选择。

（3）目前，我国的医疗责任保险的相关条款中对责任保险人的抗辩义务不做约定，保险公司自身也欠缺相关的专业人才来提供这项服务。在医疗责任保险实施中，由于欠缺这种相应的法律服务功能，不能将医院和医务人员从医疗纠纷中解脱出来，也无法协助医疗机构作好风险的防范工作。这种状况严重制约了我国医疗责任保险的发展。在《强制医疗责任保险条例》中应规定保险人的抗辩义务。为了保证保险人抗辩义务的履行，应同时规定，当保险人不履行抗辩义务时，被保险人可以保险人违反抗辩义务为由，要求保险人承担损害赔偿责任。

（4）应规定强制医疗责任保险承保的为因执业过失引起的医疗损害赔偿责任。依照责任保险的一般理论，责任保险人的给付责任，不仅取决于责任保险合同的约定，而且以被保险人对第三人依法应当承担损害赔偿责任为基础。奠定于医疗损害赔偿责任基础之上的医疗责任保险因此也不应承保无过失责任引起的医疗损害。本文认为，我国推行的强制医疗责任保险的承保范围应为因执业过失造成的医疗损害赔偿责任，对于因医疗意外造成患者人身损害赔偿责任的可以采用附加险由投保人任意、自愿选择投保。

（5）强制医疗责任保险应规定责任限额，具体数额应由保险监督管理机构会同国务院卫生主管部门加以规定，并根据经济发展水平由保险监督管理机构予以调整。医疗责任保险承保的是被保险人对第三人的赔偿责任，医疗损害赔偿责任发生与否，赔偿责任大小取决于很多偶然因素。这种偶然性决定了保险人无法确切知道保险合同所约定的保险事故将造成的损害程度。医疗责任保险的保险人为了控制风险，需要在订立保险合同时约定最高赔偿限额。目前的医疗责任保险规定两种赔偿限额：每次索赔的责任限额和累计责任限额。在规定这两种责任限额时，应秉承以下原则：需要体现公平保障，使受害人得到的保障水平大体相当，以实现基本保障的诉求；强制部分的限额应为最低保障的额度，提供的是法定的基本保障。

4 强制医疗责任保险与医疗道德风险控制

在开展强制医疗责任保险业务时，对道德风险的控制至关重要。这里所称的道德风险，是指被保险人由于保险的存在，因为在保险事故发生时可以得到补偿，所以忽视对保险风险的防范或纵容保险事故的发生。道德风险普遍存在于各个险种，医疗责任保险也不例外。对道德风险的控制不仅依赖于医疗责任保险制度本身的设计，同时还来自于相关法律的规制。

首先，保险公司的一些措施能够起到防范道德风险发生的作用。比如，为降低道德风险，保险公司常采用规定免赔额、限制责任范围以及制定赔偿限额的方式降低风险。同时保险公司在承保医疗责任保险后介入到医疗损害事故的预防工作中，督促医疗机构加强自身的管理，协助被保险人发现或防范危险的存在，这对道德风险产生也起到一定防范作用。在此基础上，本文建议保险公司在承保医疗责任保险时，可以将保险费同医疗事故记录相联系，依照医疗事故记录来厘定个人的保险费率。医务人员为避免自身保险费的高昂，势必会提高注意义务，从而起到对道德风险防范的作用。

其次，通过相关法律规制来控制道德风险。比如，医疗责任保险不会替代医疗侵权责任制度；医疗责任保险只承保对医疗损害的民事赔偿责任，但不能免除责任人的行政责任和刑事责任。医疗责任保险只承保医务人员在诊疗护理过程中因过失造成的医疗损害，而对于由于故意行为所造成的损害属于除外责任。医疗责任保险不会免除全部的个人责任，在引入医疗责任保险后行政责任和刑事责任仍能发挥威慑医疗道德风险发生的作用。

最后，建议效仿国外建立一个完备的“执业业绩记录体系”。如果医务人员在其执业的过程中产生医疗事故赔偿责任，在向保险公司索赔的同时，其执业过程中的失误也会相应的被记入“执业业绩记录体系”中。这一体系直接评价了医务人员的执业业绩，对其执业生涯极为重要。基于此，国外责任保险的被保险人对责任保险的索赔十分慎重，这在一定程度上也抑制了道德风险的发生。因此，我国可以考虑借鉴国外的经验，建立 “执业业绩记录体系”，来防范道德风险的产生。

参考文献

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