瘤周肿胀技术配合皮肤软组织扩张术治疗头皮巨大神经纤维瘤

刘　伟　张海霞　刘瑞鸣　安　纲　归　来

[摘要]目的：探索头皮巨大神经纤维瘤切除术中减少出血及创面修复的方法。方法：2003年4月～2008年4月，应用瘤周肿胀技术配合皮肤软组织扩张术治疗头皮巨大神经纤维瘤8例。结果：8例患者均一次性完整切除瘤体，扩张皮瓣修复缺损创面。术中出血明显减少，出血量约100～300ml。随访3个月～1年，均未见肿瘤复发，扩张皮瓣成活良好。结论：瘤周肿胀技术配合扩张器技术可以较好地完成头皮巨大神经纤维瘤的完整切除及修复。

[关键词]神经纤维瘤；肿胀技术；皮肤软组织扩张术

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）01-0154-03

Application of tumescent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique in resection of gaint epicranium neurofibroma

LIU Wei, ZHANG Hai-xia, LIU Rui-ming, AN Gang, GUI Lai

(Department of Plastic Surgery, Qianfoshan Hospital of Shandong, Jinan 250014, Shandong, China)

Abstract:Objective To study the effective way to reduce the loss of blood and the method of repairing epicranium defect in resection of gaint epicranium neurofibroma.MethodsEight cases of gaint epicranium neurofibroma were resected using tumecent technique around neurofibroma and skin soft-tissue expansion technique from April 2003 to April 2008.ResultsThe epicranium neurofibromas of all the 8 cases were resected completely and the defections of epicranium were repaired with the expanded flaps. The loss of blood during operation reduced distinctly with amount from 100ml to 300ml. The follow-up period ranged from 3 monthes to 1 years. The expanded flaps survived well and no recurrence was found.ConclusionTumecent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique can be used in resection of gaint epicranium neurofibroma.

Key words:neurofibroma; tumecent technique; skin soft-tissue expansion technique

头皮巨大神经纤维瘤手术切除术中出血多，切除后常形成巨大的皮肤软组织缺损，治疗困难。临床上需解决以下两个难题：①术中止血问题：瘤体内血管丰富，术中出血常难以控制；②术后创面修复问题：因瘤体较大，术后创面常难以直接闭合。2003年4月～2008年4月，我们应用瘤周肿胀技术配合皮肤软组织扩张术治疗头皮巨大神经纤维瘤8例，术中出血大大减少,扩张皮瓣修复创面，手术效果满意，报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：2003年4月～2008年4月，我们应用瘤周肿胀技术配合皮肤软组织扩张术治疗头皮巨大神经纤维瘤8例，其中男1例，女7例，年龄18～33岁，平均21.6岁。瘤体15cm×12cm～25cm×20cm大小，瘤体表面头皮呈不同程度的灰褐色，局部头皮枯黄或花白。1例患者有神经纤维瘤病全身皮肤表现。均未发现家族史。

1.2 手术方法：Ⅰ期扩张期植入术。采用局麻或局麻＋基础麻醉。灰褐色瘤体外0.5cm处设计切口，在头皮帽状腱膜下植入皮肤软组织扩张器。术后第5天开始向扩张器内注入生理盐水，以后每周2次，每次注水量以患者感到轻度胀痛感为度，并仔细观察局部扩张头皮的血运。平均注水2～3个月。经测量，组织扩张达手术设计要求（总扩张量以超过缺损区20%左右为度），行Ⅱ期手术。采用局麻或局麻＋基础麻醉或全麻。先行瘤周肿胀麻醉（肿胀麻醉液配制方法：生理盐水500ml+2%利多利卡因30ml+1‰的肾上腺素0.5ml），注射范围：瘤体周边，约1.0cm宽。注射层次：头皮皮下组织层。注射量：注射肿胀液至头皮变硬、色泽发白为止；一般用量约200～300ml。于瘤体外0.5cm设计切口，先将扩张器取出，然后于头皮帽状腱膜下锐性分离至瘤体下，继而彻底切除病变。如侵及骨膜，一并切除。最后，应用扩张皮瓣旋转、推进法修复头皮缺损创面。术中无需使用头皮夹，明显出血予以电凝止血。术毕放置负压引流管,加压包扎。术后常规抗感染治疗。引流管一般放置2～3天。

2结果

2.1 8例患者均一次性完整切除瘤体。术中视野清晰，出血量100～300ml，术后未出现头皮下血肿。随访3月～1年，肿瘤均未复发。扩张皮瓣成活良好。并发症：皮瓣扩张过程中，局部疼痛不适1例，未发生扩张器外露等明显并发症。1例头皮切口瘢痕较明显，脱发区约1cm宽。

2.2 典型病例：某女，19岁，因头顶枕部肿物7年入院。患者7年前，无意中发现头顶枕部皮肤肿胀，局部头发变白。当时未予特殊处理。后患者头皮肿胀范围逐渐增大，有麻木感，无疼痛。在我院神经外科行“头皮下肿物活检术”，术后病理示“神经纤维瘤”。转入整形外科。入院检查：头顶枕部可见20cm×20cm大小肿物，高出皮面，表面灰褐色色素沉着，局部头发花白，肿物质韧，无压痛。诊断：头顶枕部巨大神经纤维瘤（图1）。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，在局麻下行“头颞顶部皮肤软组织扩张器植入术”。术后定期注水扩张（图2）。3个月后，在局麻＋基础麻醉下行“头颞顶部扩张器取出，头顶枕部巨大神经纤维瘤切除局部皮瓣转移修复术”。术中行瘤周肿胀麻醉，出血量约200ml。扩张皮瓣旋转、推进法修复头皮缺损创面。术毕放置负压引流管，加压包扎，术后常规使用抗生素3天，术后第2天拔除负压引流管，术后第9天切口拆线，愈合良好（图3）。术后6个月，电话随访，局部无复发，毛发生长良好。

3讨论

头面部是神经纤维瘤的多发部位，由于瘤体巨大，营养血管丰富，瘤体内常形成血管窦；加之肿瘤血管壁内缺少平滑肌，收缩性差，术中止血困难。在手术过程中如何有效的控制出血成为临床上需解决的难题。在肿瘤巨大且营养血管丰富的情况下,可采用以下措施减少出血[1]：①低血压麻醉；②深部或外周结扎营养血管以减少肿瘤出血；③在头枕部采用交叉缝扎止血方法；④边切边止血；⑤术前应用含肾上腺素或缩血管药物注射；⑥使用氩气刀电凝止血。柳大烈等[2]应用向瘤体内注射肿胀麻醉液的方法，减少了术中出血，增加了手术的安全性。我们行头皮巨大神经纤维瘤手术切除时，先行瘤周肿胀麻醉，大大减少手术切口的出血；瘤体外约0.5cm处设计切口，在不进瘤体的情况下完整切除瘤体。这样，既可减少术中出血，又可防止复发。同时，不进行瘤体内肿胀液注射，缩短了手术时间，减少了局麻药物的用量，提高了手术的安全性。

头皮皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层紧密相连，其中，皮下组织层含有丰富的血管网，血管断裂后不易收缩，出血较多，临床上头皮切口常用头皮夹止血。同时，连接头皮与腱膜间的致密纤维束将皮下组织间隔成许多密闭小腔，可限制出血的扩散。因此，在行瘤周肿胀麻醉时，应注意将肿胀液注射到皮下组织层，而非帽状腱膜下。因其纤维网格结构，注射时应感到注射阻力很大。注射肿胀液至头皮变硬、色泽发白，张力作用将血液被迫挤出，同时肾上腺素使小血管收缩。这样，不必行瘤体边缘交叉缝扎止血，不需使用头皮夹，亦达到了减少出血的目的。本组患者均一次完整切除瘤体，术中出血量约100～300ml。

头皮巨大神经纤维瘤手术切除后，常形成巨大的组织缺损，术后创面常难以直接闭合。陈文斌等[3]应用瘤体皮肤回植修复巨大神经纤维瘤切除后创面，取得良好外观。但是，因为毛发的存在，上述方法并不适合于头皮创面的修复。随着皮肤软组织扩张器的广泛应用，术后创面修复问题得到很好的解决。既可彻底切除瘤体，又保持了头皮毛发及外形美观。但皮肤软组织扩张术也存在着疗程较长、并发症较多的缺点。鲁开化等[4]强调：只有认真掌握这一技术的规律与细节，设计、操作得当，才能减少并发症，达到理想的效果。

扩张器植入及扩张过程中应注意：①术前检查要充分，注意患者头皮局部情况及出凝血时间等全身状况，排除手术禁忌；②置入扩张器前，要认真检查扩张器是否漏水，注水壶处是否通畅等；③帽状腱膜下层为疏松结缔组织形成的潜在间隙，此层血管粗而少，容易剥离；术中明显出血予以止血，术后适当加压包扎，保持引流通畅，一般即可预防术后血肿的发生；④头皮扩张发生感染几率较低，多发生在注液扩张期间。因此，在注液扩张期间，应严格无菌操作；⑤扩张器外露是最为严重的并发症，应积极预防：剥离层次要正确；剥离腔隙要足够大；扩张器要展平，避免尖角形成；注液时张力不要过大；避免感染的发生等；⑥头皮有大量的毛发，而毛发是不能耐受长期缺血、缺氧的，否则容易脱发；因此，扩张压力不能过高，扩张不能过急过快；每次注水量以患者感到轻度胀痛感为度，并仔细观察局部头皮的血运；⑦扩张要充足，总扩张量以超过缺损区20%左右为度，以防修复创面时，切口缝合张力过大。本组患者，在皮瓣扩张过程中，局部疼痛不适1例，未发生扩张器外露等明显并发症。扩张皮瓣修复创面缺损，完全成活。随访3月～1年，毛发生长及外观良好。1例头皮切口瘢痕较明显，脱发区约1cm宽，主要与瘤体较大及扩张不足，切口张力较大有关。

值得注意的是：瘤周肿胀麻醉在扩张技术配合下可以很好地完成头皮巨大神经纤维瘤的完整切除及修复。但是对于病变范围广泛或者巨大的体表神经纤维瘤无法行根治性手术切除者不适宜本方法。

[参考文献]

[1]陈育哲,马勇光，毕洪森,等. 神经纤维瘤的整形外科治疗探讨[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(7): 329-331.

[2]李万同,柳大烈,刘晓燕,等. 肿胀技术在头面部神经纤维瘤切除术中的应用[J].中华整形外科杂志, 2003,19(6): 476-477.

[3]陈文斌,张喜成,成玉花,等. 巨大神经纤维瘤的手术切除及瘤体皮肤回植[J].中国美容医学, 2005, 14(4): 425-426.

[4]鲁开化,郭树忠,韩 岩,等. 皮肤软组织扩张术临床应用经验总结[J].中国美容医学, 2007,16(11): 1476-1480.

[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2008-12-02

编辑/张惠娟