环乳晕切口切除乳腺纤维腺瘤的临床研究

刘小丰　周　茜　陈　飞　马晶晶　张　敏　殷　虹　达应祥　谢　晖　陆　澄

[摘要]目的：环乳晕切口切除乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma ectomy by circum-areola incision, FECAI)因为有突出的美学优势，已经在国内多家医疗单位应用。但是，发表的文献并没有详细阐明FECAI的适应证、禁忌证、注意事项和并发症的预防等问题。因而，本文针对这些问题进行较为详尽的研究和阐述。方法:研究组（35例，40侧乳房）进行了FECAI；同时期同一医疗组所做的肿块表面切口纤维腺瘤切除术设为对照组（28例，32侧乳房）。回顾分析方法比较两组在手术时间、出血量等方面的差别，并且阐述适应证等问题。结果:手术时间：研究组(49±8)min；对照组(38±5)min（P＞0.05）。出血量：研究组(20±5)ml；对照组(31±6)ml（P<0.05）。适应证：乳晕直径3.5～5.0cm；肿块外缘距离最近乳晕边缘小于5.0cm；肿块直径3.0cm以下；体检、B超、钼靶、细针穿刺或空心针穿刺等所有术前检查均支持纤维腺瘤的诊断。禁忌证：肿块直径大于5.0cm；肿块外缘距离最近乳晕边缘距离≥6.0cm；有恶性可能。结论：此种切口设计的突出优点是瘢痕隐蔽，美容优势明显。为减少并发症的出现，必须掌握好适应证和禁忌证。

[关键词]乳晕；切口；纤维腺瘤

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）02-0147-03

A clinical study on the resection of breast fibroadenoma by circum-areolaincision

LIU Xiao-feng，ZHOU Qian, CHEN Fei, MA Jing-jing, ZHANG Min,YIN Hong, DA Ying-xiang, XIE Hui, LU Cheng

(Breast Centre Department,Nanjing Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,

Nanjing 210004,Jiangsu,China)

Abstract:ObjectiveFibroadenoma ectomy by circum-areola incision(FECAI)have been applied in many domestic clinical centers for its notable advantage with excellent cosmetic results. Unfortunately, indications, contraindications, surgical procedures and cautious notes as well as complications prevention about FECAI have not been described in published literature in details. Therefore, this article gave a discussion in these aspects. MethodsThe authors present indications, contraindications, surgical procedures and cautious notes as well as complicatios prevention in details about FECAI by retrospectively analysised 35 patients with 40 breasts fibroadenoma (experimental group) who underwentFECAI and 28 patients with 32 breasts fibroadenoma (control group)who underwent fibroadenoma ectomy with the incision on the surface of mass by the same surgeon teams in the same period. Difference of bleeding volume, operation time between two groups was compared.ResultsOperation time of experimental group was (49±8) minutes（P＞0.05）；the control group was (38±5) minutes（P<0.05）. Bleeding volume of experimental group was (20±5)ml；the control group was (31±6)ml.The indications of FECAI include: the diameter of areola is about 3.5～5.0cm；distance of outer margin of the mass to the areola margin ≤5.0cm；the diameter of the mass ≤3.0cm；fibroadenoma diagnosis should be consistently supported by physical examination, B type ultrasound, mammography, fine needle aspiration or core needle biopy. The contraindications of FECAI include: the diameter of the mass ＞ 5.0cm；distance between outer margin of the mass to the areola margin ＞6.0cm；m alignant lesions suspicion.ConclusionsAn prominent advantage of FECAI is excellent cosmetic resultswith occult cicatricle. But,in order to avoid unnecessarily post-operation complications, the surgeons must have a good command on the indications and contradications of FECAI.

Key words: areola, incision, breast fibroadenoma areola

环乳晕切口切除乳腺纤维瘤（fibroadenoma ectomy by circum-areola incision，FECAI）的显著优点是切口瘢痕隐蔽。但是，由于乳腺肿块常常距离乳晕边缘有一定距离，需要通过皮下隧道切除病灶，因而操作部位深在，暴露和切除困难。另一方面的缺点是多出了皮下隧道的创伤，因而出现血肿等并发症的机会多。作者注意到国内多个中心分别报道了100例以上环乳晕切口切除乳腺良性病灶的病例，最多的病例报道数达到858例[1]。美中不足的是这些报道对于手术的适应证、禁忌证、注意事项和并发症的预防没有系统的阐述。本文针对这些方面展开讨论。

1资料和方法

应用临床病例资料的回顾性分析方法。研究组（35例，40侧乳房）进行了FECAI；同时期同一医疗组所做的肿块表面切口纤维腺瘤切除术设为（28例，32侧乳房）对照组。比较两组在手术时间、出血量等方面的差别，并且总结出该手术方式的适应证、禁忌证、注意事项和并发症的预防等方面的经验。

1.1 一般资料

1.1.1 研究组：均为女性，年龄13～34岁（平均23．3岁）。肿块最大径0.8～2.8cm（平均1.8cm）。纤维腺瘤的诊断均得到术后石蜡切片组织病理学证实。乳晕直径平均值为(4.2±0.8)cm。肿块远侧边缘距离乳晕的平均距离是(3.0±0.5)cm，最大距离5.0cm。

1.1.2 对照组：均为女性，年龄21～42岁（平均36.3岁）。肿块最大径0.8～3.5cm（平均2.1cm）。纤维腺瘤均得到术后石蜡切片组织病理学证实。乳晕直径平均为(3.8±0.7)cm。肿块远侧边缘距离乳晕的平均距离是(4.0±0.8)cm，最大距离8.9cm。

1.2 手术方法及注意事项：局麻或静脉麻醉成功后，在偏乳晕外侧约0.5～1.0mm，取弧形环绕乳晕切口。依次切开皮肤、皮下组织至腺体表层。纵行放射状在腺体的表层向肿块方向游离，直至肿块表面的腺体，显露肿块后，将肿块和其表面的薄层腺体一起完整切除。彻底止血。缝合采用可吸收维桥4号线，先间断缝合表层腺体，接着将皮下脂肪和皮肤的真皮层同时间断缝合；最后皮内连续缝合。不置引流。

1.3 术后处理：术后可以采用弹性加压包扎(厚层纱布，外用绷带缠绕胸背部)。松紧程度以伸进两个手指为宜。皮下隧道位于胸前的，可以采用沙袋压迫6h的方式，同样可以起到压迫止血的目的。

1.4 典型病例治疗情况见图1～6。

2结果

2.1 研究组（35例，40侧乳房）的切口均Ⅰ期愈合。1例出现皮瓣区红紫斑，追问病史，平时四指及躯干撞伤后即常常出现青肿斑。1 例术后当夜出现疼痛，影响睡眠，次日好转。5例出现皮下隧道区硬块，基本在术后1月～6月软化。未出现感染、血肿及切口裂开的病例。术后6月观察，该组病人的切口隐蔽，外观效果好，患者均表示满意。该组病人达到了有关报道一致的美容效果[2-3]。

2.2 对照组（28例，32侧乳房）的切口也均为Ⅰ期愈合。没有皮瓣相关并发症。其中，3例出现术口区硬块，术后6月内软化。该组患者也未出现感染、血肿及切口裂开的病例。术后6月观察，该组病人的切口瘢痕不宽，但较明显。

2.3 手术时间研究组（49±8）min；对照组（38±5）min（P＞0.05，组间差异的t检验）。出血量研究组（20±5）ml；对照组约（31±6）ml（P＜0.05，组间差异的t检验）。从统计分析和数据分析可以得出，在出血量方面，尽管两组间存在统计学的差异，但这种差异在实际工作中影响不大。

3讨论

3.1 FECAI的适应证方面：患者的乳晕直径最好在3.5～5.0cm，这和我国妇女乳晕平均直径相似[4]。较小的乳晕只能作出较小的切口，不能适合较大的和较深的肿块切除。虽然通过牵开皮瓣、推挤腺体以及用艾丽斯钳或中弯钳牵开及提拉腺体的切开面均可以更好地暴露肿块。但是，笔者的经验是超过5.0cm的肿块常常显露困难，特别是肿块位置深时。这和某些研究者认为可以达到8cm的距离的观点不一致[5]。肿块直径应该3.0cm以下，更大的肿块难以在切除后通过缝合腺体切开面来闭合,积液积血后易感染。综上所述，笔者不认为此切口适用于所有乳房良性肿瘤的切除[6]。患者的年龄最好<25～35岁，因为40岁以上患者发生乳癌以及纤维腺瘤合并乳癌的机会增加[7]。如为乳癌，采用隧道式切除容易有肿瘤种植，不利于保乳操作。术前体检和B超都必须支持纤维腺瘤诊断；如果有细针穿刺或空心针穿刺病理，也应该支持纤维腺瘤的诊断。

3.2 禁忌证方面：包括肿块直径大于5.0cm；肿块外缘距离最近乳晕边缘大于6.0cm；有恶性可能等。原因已经在上段论述。相对禁忌证：肿块位于或靠近后间隙且距离乳晕边缘较远；乳晕直径小于3.0cm。原因也是暴露和切除困难。

3.3 手术注意事项

3.3.1 切口设计：笔者主张将切口设计在乳晕外侧约0.5～1.0mm, 不取内侧，因为，切口愈合的瘢痕倾向于出现白色外观。切口在乳晕边缘的稍外侧可以防止在黑色的乳晕区域出现一道白色瘢痕的不协调现象。为保证乳头乳晕的血供，环乳晕切口的长度不宜超过1/2乳晕圆周。

3.3.2 彻底止血：在游离时逐一电凝止血。切除肿块至蒂部时，在牵引下，可以很好地暴露深部，一一电凝后，再将肿块切除。

3.4 并发症处理

3.4.1 创腔及切口感染：可因积血、积液及无菌操作不规范所致。为预防感染,应严格无菌操作；为早期发现感染，术后应严密观察体温、疼痛及渗液情况。疼痛应在72h内逐渐缓解,体温在72h内应在38.5°C以下；渗液渗血应在24～48h停止。术后次日常规揭开敷料，有较多渗出时及时更换敷料，以利于观察渗出情况。有感染存在,适宜早期拆除部分切口缝线。

3.4.2 皮瓣及隧道并发症：表现为皮瓣区红斑甚至青紫斑，一般是术中牵拉和压迫所致，可自行缓解。出现黑色斑不褪色，应考虑皮瓣坏死可能。为防止皮瓣坏死，应以较厚皮瓣进行游离，方法是在脂肪下层靠近腺体表面进行游离。

3.4.3 表皮烫伤和脱落：此并发症常见，表现为乳晕区表皮脱落。不良后果包括疼痛、愈合缓慢。另外，乳晕区色素可能脱失，影响外观。防止方法是将切口皮肤牵开，同时避免使用拉钩时间过长和创腔内液体太多导致传热。

3.4.4 乳头乳晕区感觉障碍、乳头勃起障碍：应该尽量避免外侧象限的切口。此位置的切口更要把握好层次，忌过深，破坏腺体内第四肋间神经。非切断性或严重烫伤，一般3～6个月后感觉逐渐恢复。

3.4.5 切口及皮下隧道变硬：瘢痕形成所致。半年后胶原纤维塑形即变软。

3.4.6 FECAI的优点和缺点：①FECAI的显著优点是切口瘢痕隐蔽, 较传统的手术方式具有更好的美学效果；弧形的切口与圆弧形的乳房轮廓协调，对乳房外观的视觉破坏和视觉冲击远小于放射状切口；加之切口在乳晕外缘皮肤色差交界线上,受到乳晕皮肤色素和乳晕的小丘状皮脂腺修饰,造成视觉模糊，故遗留的瘢痕不显，合乎美学要求；②FECAI的缺点是操作难度稍大,同时多出了皮下隧道的创伤且腺体的切开创面常常更大，因而出现血肿等并发症的机会多，还额外的多出了皮瓣并发症。

3.5 结论：FECAI的美容优势明显，但是，存在操作较复杂、创伤较大、皮瓣并发症等方面的缺点。术者应该严格地把握适应证和禁忌证，应该完善术中的显露操作和止血、缝合等操作。临床医生还应该注意术后并发症的预防、及时发现和处理。该术式值得在适宜的病人群中由有经验的医生开展。

[参考文献]

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[3]赵绛波,王超凡.乳晕周围环形切口在乳腺疾病治疗中的应用[J].中国美容医学,2002,11(5):440-441.

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[6]蔡华京,李茹.乳房手术中的乳晕切口应用[J].中国临床医学,2004,11(6):1159-1161.

[7]李树玲.乳腺肿瘤学[M],2版.北京：科学技术文献出版社，2002：298.

[收稿日期]2008-09-24[修回日期]2009-01-06

编辑/张惠娟