高血压患者的麻醉处理

郭民海

（黑龙江省东宁县绥阳林业局职工医院，黑龙江，东宁，157212）

【关键词】高血压；麻醉

【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0067-01

在对高血压患者实施麻醉时，应根据患者的实际情况和手术需要，选择对循环功能影响轻微的麻醉方法与麻醉药物，并需要注意各种药物之间的相互作用。在围手术期，需要尽可能地降血压的波动范围控制在患者手术前可耐受的程度，防止血压骤生与骤降。保持呼吸道畅通，保证各脏器充分供氧，维持循环血容量和水，电解质平衡，观察血液粘度的变化。尤其是老年高血压患者，尤其血流动力学改变大多为低排高阻型，应防止血压过度降低，发生心、脑、肾等重要脏器供血不足，以及血液粘度增高导致血栓形成。

1麻醉前用药

手术前抗高血压药物的应用：对于长期使用高血压药物者，在手术前是否停止用药过去一直存在争议。目前认为，以应用抗高血压药物治疗者一般不需要停止用药，而平时不用者，只要血压稳定，手术前不必加用抗高血压药物。为防止低钾血症，应停止应用利尿药物。手术前一次检查血钾在正常范围不能说明患者无低血钾症，因为体内可交换钾的98%位于细胞内液，麻醉中过度通气造成的呼吸性碱血症可引起细胞内外钾的移动，导致低血钾症。手术前患者的血钾低于3.5mmol/l时。应给与纠正。在手术前2～3周停止应用帕吉林，而其他抗高血压药物如普萘洛尔或钙拮抗药则均应持续用药到手术当日，如血压稳定可减量，而不应停止用药。对于合并有心功能衰竭、传导阻滞、支气管哮喘的患者，手术前禁用Ｂ受体制剂，但是，第三代B受体阻滞剂卡维地洛可用于轻、中度高血压合并慢性心功能衰竭的患者。值得注意的是，已使用洋地黄类药物的患者，钙拮抗药可增加其毒性反应。

2手术前用药

高血压患者麻醉前应进行充分镇定处理，防止焦虑，手术前用药以不抑制呼吸和循环功能为原则，并给与精神安慰。手术前晚可口服用地西泮5～10mg，以保证患者的睡眠与休息。手术前肌肉注射东莨菪碱0.3mg，心率缓慢者可改用阿托品0.5mg，并肌内注射哌替啶50mg或吗啡5～10mg。

3麻醉选择

3.1麻醉方法的选择高血压患者的麻醉方法应根据患者的病情和手术的要求来进行选择。无论选用何中麻醉方法，只要能安全的使患者达到镇定、镇痛、肌肉松弛和血换功能稳定即是高血压患者的理想麻醉方法。缩小的局限性手术可选择局部麻醉和神经阻滞，阻滞效果必须完善，为了消除紧张可静脉给与镇静药物、镇痛药物或神经安定镇痛药（NLA）辅助。采用蛛网膜下隙阻滞时。因阻滞平面不易控制，又发生高血压剧烈波动的倾向，故不易用于严重高血压患者，中下腹部手术、会阴及下肢手术，多选择连续硬膜外间隙阻滞。硬膜外间隙阻滞与抗高血压药物有协同作用。对于手术范围广、创伤大的复杂手术，适宜选择全身麻醉。另外，亦可采用连续硬膜外间隙阻滞与全身麻醉复合应用的联合麻醉方法，可使两者作用互补，适宜高血压患者，优点是：①减少全身麻醉药物的用量，手术后患者苏醒快;②减少手术中的应激反应;③减轻全身麻醉后拔管时的不良反应;④避免手术牵拉反应和不良的神经反射;⑤胸段硬膜外间隙阻滞可使冠状动脉扩张，能改善心肌缺血的表现;⑥手术后可实施硬膜外间隙镇痛，以避免因手术后伤口疼痛引起的血压升高。但是，联合麻醉技术的操作过程相对复杂，需要严格的麻醉管理，管理不善容易发生严重的循环功能抑制情况。

3.2麻醉药物的选择高血压患者的局部麻醉药中不宜加用肾上腺素。利多卡因，布比卡因均有一定的房室传导阻滞作用，对使用B受体阻滞剂的患者。局部麻醉药的用量减少。氟派力多、氯丙嗪与抗高血压药物具有协同作用，在高血压合并血容量不足的患者，氟哌力多的降压作用更为明显。目前常用的吸入麻醉药如氟烷、安氟烷、异氟烷。七氟烷、地氟烷等均能使血管扩张和心肌抑制，因此具有降压作用，这些作用与吸入浓度呈正相关。其中异氟烷、七氟烷和地氟烷对心肌的抑制作用比氟烷和安氟烷要轻，手术后苏醒快。吸入麻醉药能加重B受体阻滞剂的心肌抑制作用。手术前服用维拉帕米，手术中并用氟烷可出现房室传导阻滞。虽然氧化亚氮对心血管功能的影响轻微，但与其他麻醉药物均有协同作用，应减少使用麻醉药物的剂量，由于氟胺酮，可使眼内压、颅内压、血压升高，心率增快，心肌耗氧量增加，不宜单独使用，羟丁酸钠有兴奋副交感神经的作用，而且可降低血钾，对重度高血压和低钾血症患者不利。

4麻醉管理

高血压患者的麻醉管理首先要保持动态血压的平稳，防止血压剧烈波动，特别是在麻醉诱导期的气管、插管操作中和麻醉苏醒期的吸痰拔管阶段，以及在变化体位的过程中需严密注意血管的不良反应的发生。

4.1麻醉诱导期高血压患者的全身麻醉诱导大多以静脉给药为主，以往常用的药物有地西泮、硫喷妥纳、芬太尼、琥珀胆碱和（或泮库溴铵）近年来，新药的出现更有利于重症高血压患者的麻醉诱导，如米达瓦伦（midazoiam）不刺激局部血管，作用时间短，无再次嗜睡的副作用，由于地西泮；哌库溴铵、维库溴铵由于哌库溴铵，心血管反应少；应用依托咪酯（etomidate）进行麻醉诱导对有心血管并发症的患者较为安全；应用丙泊酚（propofoi）进行麻醉诱导不仅患者比较舒适，而且恢复比较平稳。但是对于麻醉诱导前循环容量不足的高血压患者，给与常用剂量的丙泊酚进行麻醉诱导时，较一般患者更容易发生严重的低血压，需要严格控制给药剂量和给药速度。在麻醉诱导期必须控制适宜的麻醉深度，并需持续吸氧，必要时进行控制呼吸；避免平气和咳嗽，否则气管插管时易出现心律失常或循环功能抑制，甚至心脏停泊。为防止气管插管引起的高血压反应，气管插管前可向气管内喷雾丁卡因或利多卡因，或者静脉注射超短效,受体阻滞剂艾司洛尔或拉贝洛尔等以减轻血压波动和心率增快的不良反应，麻醉诱导中应连续监测血压和ECG。

4.2麻醉维持期高血压患者手术中的血压波动常由强手术刺激（如切皮、开胸、骨膜剥离、内脏牵引）、麻醉深度控制不当所致，因缺O2导致低氧血症所引起麻醉维持期应注意及时调整麻醉深度，再强手术刺激之前，适量追加镇静药物、镇痛药物和肌肉松弛药；手术中保持良好的同期效果，维持满意的循环血容量，经血压维持与患者平时静息状态下自觉舒适的程度，既要防止麻醉过浅造成手术不良刺激，又要防止麻醉过深导致循环功能的抑制。

4.3手术中监测随着科学技术的发展，麻醉检测系统不断完善，其中无创血压监测，连续ECG、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）和体温检测等，均使临床麻醉的安全性明显提高。使用袖带血压计连续监测血压时，应注意束缚袖带后要有容纳一手指的宽松度，以防止过紧束缚与反复加压测量导致肢体局部缺血或血酸形成。手术中应注意出血量、尿量及水、电解质平衡。高血压患者对出血的耐受性较正常人差，麻醉中循环血容量不足或过多时容易发生新功能障碍，对于实施复杂大手术的严重高血压患者，应实施有创动、静脉检测，如中心静脉压，动脉血气分析和持续动脉压检测等。

4.4麻醉恢复期在手术后的麻醉恢复期，随着麻醉深度的减浅和患者意识的逐渐恢复，此时疼痛刺激、吸痰和拔管操作、咳嗽和屏气、低氧和高碳酸血症等均可引起强烈的心血管反应，如不及时处理可对患者产生严重危害。在手术后的麻醉恢复期，应完全消除肌肉松弛药和残余作用，在不影响呼吸功能的原则下，应给与满意的镇定处理。麻醉减浅血压过高时，可先静脉给与硝酸甘油平稳降压或静脉滴注乌拉地尔降压后在进行吸痰和拔管处理。

(收稿日期：2008.11.10)