间断性腹痛、腹泻１．５年，加重伴发热７个月

程留芳　刘厌森

肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一，而在西方发达国家，肠结核并不多见。近年由于人口流动和艾滋病(AIDS)的流行，肠结核的病例亦有所增多。发病年龄以中青年为多，20～40岁占60％～70％，一般男女比例为1：3。

肠结核通常继发于肠外结核灶，特别是排菌性肺结核，少数原发于肠道，称之为原发性肠结核。

病历摘要

主诉间断性腹痛、腹泻l_5年，加重伴发热7个月。

病史患者自1998年春节起无诱因出现间断性腹痛，位置在脐周，呈隐痛，无放散，伴腹泻，大便稀水样或不成形糊状，3～5次/日，无脓血便及里急后重，便后腹痛可稍缓解，无发热，无黄疸，无呕吐，自服“小檗碱”、“螺旋霉素”等效果不佳，病情可自行缓解，但很快复发，未进一步检查、治疗。1999年春节左右开始出现发热，T 38～39.5℃，每周发热1～2天，可自行缓解，同时腹痛、腹泻症状加重，伴乏力、盗汗、体重下降(1 kg/月)。1999年4月行肠镜检查示：结肠克罗恩病?溃疡性结肠炎?予口服柳氮磺吡啶治疗，症状好转。1999年5月11日入某医院，行肠镜检查后考虑为克罗恩病，予禁食、补充静脉高营养，美沙拉秦2包，3次/日，灌肠(琥珀酸氢化可的松、普鲁卡因、云南白药、甲硝唑)，口服泼尼松40mg，1次/日等治疗，症状有好转。但6月18日泼尼松减量至30 mg/日后再度出现高热，腹痛、腹泻加重，6月26日加量至40 mg/日，症状有好转，出院后泼尼松逐渐减量(7月20日减至35mg/日，以后每周减5 mg)，现服用泼尼松10 mg，1次/日。仍有间断性腹痛、腹泻，腹痛性质同前，腹泻4～5次/日，稀水或糊状，无便血，发热，体温最高39℃，食欲差，进食后易呕吐，无黄疸，无黑便，偶有头晕，睡眠尚可，小便正常。自发病以来体重下降10 kg。偶有膝关节痛。既往有“慢性支气管炎”病史。1998年11月停经。

入院查体T 38.2℃，R 18次/分，BP 100/75mmHg。发育正常，营养差，轻度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结不大。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，左侧腹部沿结肠区有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查血常规：RBC 3.27×10¹²/L，Hb 85 g/L，WBC 1.9×10⁹/L，NEU 0.76，PLT 120×10⁹/L，ESR 48mm/小时，CRP 76.1 mg/L，尿常规正常，便常规WBC满视野/HP，潜血试验阳性。入院后肠镜检查乙状结肠至盲肠，见多发不规则溃疡，表面附有黄白苔，并见弥漫性息肉形成，肠壁较僵硬。回盲瓣有溃疡，溃疡四周水肿、糜烂，回肠末端15 cm以上未见明显异常。约13 cm以下见糜烂、充血及溃疡。内镜诊断为炎症性肠病(溃疡性结肠炎可能性大)，病理回报为大肠黏膜慢性炎症伴急性炎及溃疡形成。

住院经过患者于1999年9月27日入院。入院后行胃肠外营养(TPN)加强营养支持，继续口服泼尼松龙(按入院前剂量10 mg/日)和柳氮磺吡啶治疗。肠镜检查后改用美沙拉秦1.0 g，3次/日，激素用氢化可的松200 mg，1次/日。但9月30日胸片提示两上肺均有斑片及条索状阴影，密度不均，边缘尚清。诊断为两上肺结核，引起笔者的警觉，立即加用利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗。同时进一步查痰找结核杆菌，联系病理科在原病理做抗酸染色，结果2次痰菌均查到抗酸杆菌，病理补做抗酸染色，见溃疡坏死，组织中见有阳性杆菌，符合结核。再复查肠镜(此时已抗结核13天)，病变已较前有好转。因有开放性肺结核，故转结核科治疗。

转科后停用美沙拉秦，激素逐渐减量，继续抗结核治疗，病人一般情况逐渐好转，体温正常。3个月后复查肠镜示回盲病变及全结肠病变基本恢复。到2001年4月，再次来院复查，肠镜回肠及回盲肠均未见异常，仅结肠见散在小息肉，停用抗结核药物。

诊断思维过程

结肠结核最常见的病变是节段性溃疡和炎症、炎性狭窄，以及息肉性增生性病变。而弥漫性结核性结肠炎少见，与溃疡性结肠炎极易混淆。本例即属此特殊类型，需与溃疡性结肠炎相鉴别，之所以诊断为肠结核，而不考虑为溃疡性结肠炎或溃疡性结肠炎合并结核，其主要理由如下：①肠道外病变：该患者有明确的肺结核和结核性中耳炎，而且痰及耳分泌物中均查到抗酸杆菌。②结肠活检组织中，抗酸染色查到抗酸杆菌。③抗结核治疗有效：患者此前已应用激素、美沙拉秦等治疗1年余，无明显效果。而改用抗结核治疗后，停用美沙拉秦，激素逐渐减量，病情明显好转而痊愈。证明抗结核治疗有效。而假设是溃疡性结肠炎合并结核，则不能解释这一治疗过程和效果。④纵观该病人病史、诊断和治疗全过程，已完全可用肠结核解释。既然“一元论”能说明全过程，则完全没必要再附加其他诊断，这是诊断思维的基本原则。

点评

本病例来诊之前病程已近2年，虽在多家医院诊治，一直未诊断为结核，而长期按克罗恩病或溃疡性结肠炎治疗，且长期应用硫唑嘌呤、皮质激素等治疗，有不少经验和教训值得吸取。

肠结核在临床表现、内镜特征，甚至病理确诊上与炎症性肠病鉴别困难。本例为少见全结肠弥漫性病变，客观上难与炎症性肠病鉴别。

要详细询问病史，重视肠道外病变。肠结核92％以上为继发，特别是来自于肺结核。

该病人为低年级医学生，自述有“慢性支气管炎”、“中耳炎”，长期有咳嗽、耳鸣等症状。追问病史，该患者同宿舍上铺同学即为开放性肺结核患者，所谓“气管炎”开始可能即“肺结核”、“中耳炎”，后来多次检查分泌物抗酸杆菌阳性，证实为结核性中耳炎。如果早期能注意这些肠道外病史和表现，可能很早即能发现结核的线索，随之较容易考虑到肠道病变可能为结核所致，而及早确诊。

炎症性肠病在使用激素等免疫制剂治疗前，应除外结核。应该强调：尽管炎症性肠病与结核鉴别诊断困难，使用激素等免疫治疗前，应除外结核，应详细询问病史，全面检查，特别是组织病理和病原学检查。该病人长期使用过硫唑嘌呤、皮质激素等治疗。结核性中耳炎、肠道病变呈弥漫性改变，可能与长期应用上述药物，使免疫抑制，造成结核播散。

组织病理学和病原学检查是诊断肠结核的金标准：虽然炎症性肠病和肠结核鉴别诊断困难，但组织病理和病原学检查仍是国内外公认的金标准，应充分肯定。