外科阻塞性黄疸１２１例患者的围术期治疗体会

张利军　栗志勇

[摘要] 目的：探讨外科阻塞性黄疸患者的围手术期处理。方法：回顾分析我院近十年来121例外科阻塞性黄疸患者的临床资料。结果：安全度过围手术期115例；死亡6例。结论：外科阻塞性黄疸患者术后并发症高，死亡率高，合理的围手术期处理对减少其并发症及死亡率有重要意义。

[关键词] 外科阻塞性黄疸；围术期

[中图分类号] R657.3[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-031－02

外科阻塞性黄疸常要用外科手术的方法解除阻塞，以使引流通畅。由于术后并发症高，死亡率高，如何安全度过围术期及减少术后并发症，除合理的掌握手术适应证、选择适当的手术方式外，手术前的处理亦同样重要。我院1998年1月～2008年1月共手术治疗121例阻塞性黄疸患者，有关围术期处理问题分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

121例中，男79例，女42例；年龄10～80岁，平均49岁。全部病例均根据临床表现、Ｂ超检查、肝功能、尿常规确诊，部分患者辅以ＣＴ扫描、经皮肝穿刺胆道造影术(ＰＴＣ)检查、逆行胰胆管造影(ERCP)确诊。病因：胆道结石85例，胰头癌14例，胆管肿瘤10例，先天性胆总管囊肿3例，壶腹部肿瘤9例。

1.2手术方式

胆道结石：胆总管切开取石加“T”管引流85例。先天性胆总管囊肿：囊肿切除加空肠胆管-Y吻合术3例。胆管肿瘤：肿瘤切除，加胆肠吻合10例；胰头癌及壶腹部肿瘤：胰十二指肠切除19例；姑息手术胆总管十二指肠侧侧吻合4例。

1.3围术期的治疗方法

肠道准备；合并内科疾病的治疗；纠正低蛋白血症改善营养不良；抗生素的应用；凝血机制改善；肝和肾功能衰竭的预防。

2结果

安全度过围术期115例；死亡6例，死亡原因为肝功能衰竭、肾功能衰竭、败血症、腹腔出血。黄疸消退时间：7～35 d，平均16 d。主要并发症：肝功能衰竭2例；肾功能衰竭2例；败血症1例；伤口愈合不良(裂开)6例；腹腔出血3例，肝脓肿2例，胆汁瘘2例。

3讨论

外科阻塞性黄疸直接致死原因主要为黄疸、胆道感染和脓毒血症，因此如何控制黄疸，保护肝细胞功能和预防感染，以及由阻塞性黄疸所致的全身各脏器功能的变化，是提高阻塞性黄疸外科治疗效果的重要基础。

3.1围术期处理

3.1.1肠道准备。术前1 d下午服泻药，如蓖麻油、硫酸镁液或甘露醇，清除肠内容物。术前晚作清洁灌肠；对拟行R-Y吻合的患者口服肠道抗菌药物。

3.1.2心血管疾病是最常见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等，故高龄患者术前应常规作心电图、动态心电图、心功能测定，以便及时发现和处理心血管疾病。心功能不全应积极内科治疗，病情稳定1个月后方可手术。对心肌梗死患者至少稳定6个月后才能手术，但癌症患者应限期手术，故我们常规由心内科、麻醉科、外科医生一起术前讨论，共同制定高血压、冠心病、心律失常等治疗方案，以便及时手术。

3.1.3并存呼吸系统疾病的围术期处理，呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，故术前常规拍胸片，做呼吸功能测定、血气分析，并嘱患者禁烟，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时术前3 ｄ即用抗生素治疗。

3.1.4并存糖尿病的围术期处理，糖尿病是阻塞性黄疸患者的常见并存病，不仅高血糖对患者有危害，而且低血糖对患者危害更大，故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖，及时发现和处理血糖异常。糖尿病患者术前空腹血糖应严格控制在6.6～8.9 mmol/Ｌ并稳定1周方可手术。术前3 d开始用正规胰岛素控制血糖，不用林格乳酸盐溶液，手术前测血糖1次，术中每2小时测血糖、尿糖各1次，胰岛素一般先用术前量的1/2，术中根据血糖情况调整用量。在补胰岛素情况下给予一定量葡萄糖(4～6 ｇ∶1Ｕ)和氯化钾是保证患者正常代谢和手术顺利进行的有效方法。术后动态监测血糖、尿糖(每日3～5次)，每日给葡萄糖150～200 ｇ。常规全胃肠道外营养，脂肪乳剂占总能量的50%，1/2量胰岛素加入营养混合液中，余1/2量用微量注射泵持续定量注射，并根据血糖、尿糖调整用量。

3.1.5纠正低蛋白血症，改善营养不良。低蛋白血症是指血清清蛋白<35 g／L，临床资料表明，血浆蛋白越低，死亡率越高。因此，对于低蛋白血症的患者术前可少量(200 ml/次)多次输入血浆，输入清蛋白，使清蛋白尽可能不低于30～35 g/L，营养不良，阻塞性黄疸尤其是重度者，常伴有营养不良，各种物质代谢均处于负平衡。营养不良可使患者免疫力下降，组织愈合能力差，因而改善营养不良的状况，使阻塞性黄疽患者有能力耐受手术治疗。若短期内经口不能满足营养要求，则辅以胃肠外营养。石景森[1]报道肿瘤患者中50%～70%术前均有不同程度的营养不良，术前给予少量多次输血浆、清蛋白以纠正低蛋白血症是必要的。

3.2凝血机制异常

阻塞性黄疸影响凝血功能涉及多方面机制[2]，维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和非维生素K依赖凝血因子V、Ⅺ、Ⅻ、X、Ⅲ以及纤维蛋白原在肝脏合成。胆管阻塞后，胆汁不能排入肠内，脂溶性维生素K吸收不良，使凝血原减少，凝血酶原时间降为正常的20％可能发生自发性出血，10％以下则预后不良。故阻塞性黄疸患者常有出血倾向，术前应常规补充维生素Ｋ，以纠正凝血因子合成障碍，使凝血酶原活动度接近正常。

3.3抗生素的应用

阻塞性黄疸的患者本身抵抗力低下，而且部分患者手术复杂、创面大，损伤亦大，手术后发生感染的机会增多；部分胆石症的患者，其本身就并发有胆道感染，所以必须常规应用抗生素抗感染治疗，第三、四代头孢菌素+甲硝唑或替硝唑比较敏感，甲硝唑对厌氧菌比较敏感[3]。并注意避免选用对肝脏和肾脏有毒性的抗生素。抗生素的选用应结合血或胆汁细菌培养加药敏的结果及时进行调整，以达到最佳的治疗效果。

3.4肝和肾功能衰竭的预防

阻塞性黄疸术后发生肾功能衰竭涉及到的因素有低血容量、高胆红素和内毒素血症，内毒素血症被视为最重要，内毒素可引起肾血管收缩，血管内血栓形成，肾小球和肾小管周围纤维蛋白、胆盐、胆红素沉积，发生急性肾小管坏死。有研究表明大鼠血浆内毒素水平进行性升高与肾功能损害成正相关，胆管炎和手术是促发因素[4]，因此，术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐值。阻塞性黄疸导致的淤胆性肝硬变，常伴有门脉高压和低蛋白血症，肝脏储备能力差，术后死亡率高，因而术前应进行保肝和增加肝细胞再生的药物。高蛋白饮食可促进肝细胞再生，维生素B族和维生素C、E、K可增加肝细胞抗氧化能力及清除自由基、保护细胞膜等作用，避免应用对肝功能有损害的药物，以免肝脏缺血低氧，加重肝功能的损害。

3.5术前胆道引流

对恶性阻塞性黄疸是否行术前减黄的争论目前仍有较大分歧，综合我们的经验及国内外的文献报道，现在大多数学者倾向不主张穿刺置管外引流作为拟行治愈性切除手术前的准备，因为这并不能提高术后患者的生存率，而导管引起的并发症和胆道感染常造成严重的后果[5]。

总之，影响阻塞性黄疸手术死亡率的因素是多方面的，手术前后改善营养状况，维持水和电解质平衡，降低血胆红素，控制感染和内毒素血症，对外科阻塞性黄疸患者安全度过围术期是十分必要的。

[参考文献]

[1]石景森.胰十二指肠切除术围手术处理[J].实用外科杂志,1996,16(1):13.

[2]田辉,郭宁.阻塞性黄疸患者凝血功能障碍[J].肝脏,2008,13(2):169-171.

[3]卢云,石景森,卓健生,等.胆囊结石患者胆汁中的厌氧菌检测及药敏分析[J].中国实用外科杂志,1998,18(10):604-606.

[4]张丰深,何振平,段恒春.阻塞性黄疸大鼠肾脏自分泌内皮素的变化及其与肾功能损害的关系[J].中国普外基础与临床杂志,2003,1０(1):22-24.

[5]王剑明,肖宝来,邹声泉.恶性阻塞性黄疸的外科诊治进展[J].中国医师进修杂志,2007,3(30):7-10.

（收稿日期：2008-09-01）