骨科技术创新的哲学思考

刘尚礼

专家论坛

骨科技术创新的哲学思考

刘尚礼

身处二十一世纪这样一个知识经济时代，技术创新之于学科发展的重要性已不言而喻。要在竞争日益激烈的医疗市场占有一席之地，在学术之林中谋得话语权，离不开技术创新。技术创新高回报的特点带来了甜蜜的收获，但其高投入、高风险的特点也引发了不少问题。具体到骨科临床领域，新技术新材料的运用给广大病患带来了福音，但同时伴随而生的副效应，如手术并发症的发生，也导致了很大的困惑，甚至阻碍新技术的进一步运用及发展。如何处理技术创新与手术并发症的这种辩证关系，是值得我们认真思考的问题。

1 对技术创新概念的理解

何谓技术创新？目前国内外就此概念的理解可谓是众说纷纭，见仁见智。我个人认为，技术创新，重点在创新二字。它是一个不断突破、飞跃、创造，循序渐进、循环往复的过程。创新有原创的，也有引进的；有世界上独一无二的，也有通过独立自主的科研活动达到国内或国际先进水平的。例如，我国预警机和第四代战斗机的研制，骨科领域各类国产人工关节和脊柱内固定器械的研制等。这些都是经过学习、模仿和自研的过程，最终使技术达到、接近达到或稍有超过国外先进水平。而原创的、独一无二的、又远远超越国际水平的在我国确实不多，骨科界则更是凤毛麟角。因此，我们在追求技术原创、独创的同时，也同样欣赏和钦佩那些站在巨人肩膀上奋力前行、勇于创新的人们。

2 对骨科技术创新意义的认识

科学技术的发展离不开创新，实现社会进步的不竭源泉在于创新，因此，不断培养创新性思维，鼓励不断创新，是骨科发展的关键环节和源动力。但创新其实是一个非常困难与痛苦的过程。它具有很大的不确定性和高风险性。创造出来的新技术并不代表就是好技术，而要证明新技术是好技术则需要人力、物力、时间，更需要信任、支持和理解，可谓征途漫漫，举步维艰。众所周知，开展经皮穿刺螺钉固定C2齿状突骨折或C1～C2椎弓根螺钉固定手术，术者所要承担的风险是很大的，特别是在社会公信力下降、医患关系不甚正常的今天，少数病人对手术并发症导致的痛苦不能正确看待，尤其是在受了一些不明真相甚或不负责任的引导后，往往产生极端反应，使得医生们受到无端的责难甚至生命的威胁。因而我们由衷钦佩那些在手术过程中遇到断钉、定位错误或椎动脉损伤等并发症之后仍能毅然坚持探索的同道们，他们追求真理的精神令人油然而生敬意，这才是真正科学工作者的崇高品格和求实态度。此外，创新是对原有技术某些方面的否定以及否定之否定，由此必然触及一些保守势力敏感的神经，因此创新需要付出更大的努力，需要严谨的科学态度以及坚持真理的勇气来面对可能随之而来的争论、不解和非议。所以，对待敢为天下先的勇士，我们应该尊重他们的劳动；对于医生在实践创新技术时所承受的巨大压力，我们应该给予充分的理解。

3 开展创新技术与过度手术的问题

有些学者将外科创新技术看成是“过度手术”，实际并非如此。外科手术固然需要遵循一定的医学范式，但“如果一个权威的范式离开了对具体的人的关注，难免沦为一个孤立僵化、不合实际的东西；同样，如果一种治疗方案脱离了对相关的医学科技进步的关注，也很难成为一个与时俱进保持先进的最佳选择”。在过去，锁骨骨折一般采取保守治疗，因为90%以上的患者经过3个月“过伸8字固定”后会实现骨性愈合，但存在治疗时间长、治疗过程痛苦、肩关节并发症高、外固定不可靠（可能导致血管神经损伤并发症）等缺陷。目前常采用钢板或克氏针内固定，其理由是术后生活质量大大改善，内固定失败率在可接受范围之内，实际手术费用不高。我个人就亲历两位罹患锁骨骨折的老年患者，1例行保守治疗，另1例则做了手术，虽然最终同样取得治愈的效果，但前者在3个月的治疗过程中行动不便、痛苦不堪，而后者于术后数日即开始进行功能锻炼，生活质量有较大提高，因此，我并不认为对锁骨骨折行切开整复内固定是“过度手术”。其实，“过度手术”并没有明确的定义与界限，我们不能说脊柱侧弯矫正术中于凹侧每节椎体都置入椎弓根钉是“手术过度”，也不能将从上椎到下椎间断置钉视为“手术不足”。然而对FicatⅠ～Ⅱ期股骨头坏死患者而言，行人工关节置换显然是不规范手术。因此如果用规范的手术指征来评判，则可能更容易被理解。目前骨科临床开展的大部分手术，30年前多以保守治疗为主，而时至今日，对60岁以上的粗隆间骨折患者亦主张采用手术治疗，统计学数据也证明，老年患者粗隆间骨折保守治疗并发症多、死亡率高，而手术治疗并发症的发生率则降低了50%。从这个意义上讲，患者手术与否，应该考虑的是有无手术指征以及是否符合患者本身的利益。对于没有明确马尾损伤或肌肉萎缩的初发腰椎间盘突出症患者，手术不应作为其第一选择；反之，我们就要考虑到手术治疗的可能性；3个月的保守治疗只是一个相对界限，如果在保守治疗期间病人症状进展快、难以控制，也应考虑手术。此外，“以人为本”的思想应贯穿于行医的整个过程，所有的手术设计都必须遵循病人第一的观点，符合病人的利益，尊重病人的选择。实际治疗中确实存在过度手术，但“规范手术”能有效地防止手术过度，是判断手术正确与否的金标准。

4 骨科技术创新和手术并发症之间的辩证关系

如前所述，目前在骨科领域中，真正意义上的原创创新技术是少之又少的，绝大部分是在引进或模仿国外先进技术。而这些技术大部分在发达国家已开展5～10年以上，技术成熟，安全可靠，我们只是踏着别人的步印前进而已。诚然，我们在引进新技术时要强调病人生命第一，要慎重把握手术适应证，要熟练掌握操作技能，要经过严格学习曲线的训练。但大可不必出现1～2个并发症就妄自菲薄，因噎废食，进而全盘否定整个新技术。后排司机（back seat driver）的指责，只会增加前排真正司机失误的可能性。对于创新技术，我们应该采取严谨的治学态度，积极开展基础和临床研究，就其实用性、安全性、并发症等方面进行深入探讨，为临床工作积累充实的资料。此外，还应充分认识创新技术的优越性和局限性，严格掌握手术指征，以降低并发症的发生。同时对于那些违反客观规律，急功近利，不具备条件就盲目、仓促开展新技术，最终导致医源性损害的做法，我们坚决反对，绝不姑息。

外科手术本身就伴有一定的风险，而技术创新往往是一把“双刃剑”。这让我不由得想起2009年11月的厦门COA大会，给我印象最深刻的不是会议规模之浩大、会场气氛之热烈，而是一位颇负盛名的老专家给我们带来的精彩演讲。一般而言，外科医生在功名成就之后都不太愿意讲述自己手术的并发症，然而令我惊奇的是，这位学者在介绍脊柱骨折与脱位的创新微创手术之时，没有过度渲染夸大自己的成就，反而详细叙述手术过程中亲历的并发症，图文并茂，深入浅出，让我享受了一道丰盛的科学大餐。由这点出发引申开去，任何事物都具有两面性，外科手术治疗中并发症的存在也是如此。回顾我的职业生涯，在我工作的第一个10年，手术并没有遇到多少并发症，当时感觉良好，其实主要原因是我经验不足，手术简单且病例数少；第二个10年开始出现并发症，当时自愧学识不够，技术不精，于是我更加勤奋读书，苦练技艺。其实究其原因是病例数不断增多，并发症就日显突出了；第三个10年开始出现严重并发症，我已能够冷静面对，因为遇到的疑难杂症多了，手术难度高了，病人数量增多了，严重并发症的出现其实并不足为奇。“上得山多终遇虎”，古亦云之。我统计过自己手术的并发症发生率低于文献记载，心里就踏实了许多。因此我认为，要以科学的态度看待手术并发症，用统计学数据说话，切勿以个案代表整体。出现手术并发症时也不应回避，正确的态度应该是认真研究并发症，客观分析并对手术进行科学改进，往往会在解决问题的同时促成自主创新成果的产生。AO从坚强的内固定向BO生物内固定转化就是在研究了坚强内固定应力遮挡效应并发症的基础上改良完成的。

综上所述，创新技术和并发症的关系是相依相生，永无止境地循环更新。对待并发症，全盘否定不是正确的态度；理解、同情和深入研究才是解决问题的根本所在。当然，尊重病人的选择、以最小的损伤达到最佳的治疗效果是最为理想的手术模式，而实际上，微创技术在骨科的应用已经是朝向理想状态迈开了一大步。

但愿，我的抛砖引玉能够得到同行的理解和认同，用正常的心态面对今天复杂的医疗环境，用科学的态度去解决骨科临床实践中不断遇到的新问题，共同推进和促进骨科学的发展与进步。

（本文编辑 白朝晖）

R68

A

1674-666X(2009)02-0081-03

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.001

510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院

E-mail：gzxy168@126.com