钟传华主任药物治疗内痔经验

杨文治　钟传华

关键词：药物治疗；内痔；经验

中图分类号：R266文献标识码：A

文章编号：1007--2349(2009)09--0001--03

痔为常见、多发病，痔的治疗方法较多，各有其适应症、禁忌症。在《痔病诊治指南(2006版)》中强调，药物治疗是治疗痔的重要方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔应首选药物治疗。导师钟传华主任采用内服中药加局部用药的方法治疗内痔，取得了较好的临床疗效，现将其经验介绍如下。

1痔的诊断

1，1诊断标准参照2006年中华医学会外科学会结直肠肛门外科组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的《痔临床诊治指南》进行诊断。

1，2临床表现内痔的主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔核脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔核脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用于还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

1，3检查方法

1，3，1肛门视诊检查内痔有无脱出、脱出的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿，糜烂和溃疡。

1，3，2肛管直肠指诊是重要的检查方法，Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常，指检可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

1，3，3肛门直肠镜检查可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

1，3，4大便隐血试验是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

1，3，5全结肠镜检查以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

1，3，6鉴别诊断痔病应该注意和结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠性传播疾病及炎症性肠病等疾病相鉴别。

1，4病例选择药物治疗的患者需通过以上检查排除其他疾病后明确诊断为内痔。此外治疗的适应症还有：伴有心、脑血管、肝、。肾和造血系统内分泌等原发性严重疾病者；年老体衰不能耐受手术者；妇女怀孕期；恶性肿瘤及不能配合手术的精神病患者。其中排除并发失血性贫血、休克等内科危急重症的患者。

2治疗方法

2，1一般治疗所有的病人均要求改善饮食，禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物，多食蔬菜、水果；养成良好的排便习惯，排便后注意肛门周围的清洁；养成有规律的生活习惯；保持适当的运动等。

2，2药物治疗

2，2，1内服药物根据内痔的主要临床表现为出血和脱出，对患者的资料通过四诊合参后进行辨证分型，分虚实两证，实证主要有血热风燥型、湿热下注型、气滞血瘀型，虚证多为气血两虚型。根据不同的证型，进行辨证施治：(1)血热风燥型：症见大便滴血、射血或带血，血色鲜红，时作时止，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。肛门检查见内痔粘膜充血水肿、脉络显现，部分破溃、糜烂，嘱患者努责时甚至可见粘膜血管破溃射血、量多、色鲜红。舌红、苔黄，脉浮数。治则：清热凉血、祛风润燥。方药：防风秦艽汤、凉血地黄汤加减，大便复结者可加润肠汤。(2)湿热下注型：症见便血鲜红、分泌物多，肛门有肿物外脱、肿胀、灼热疼痛，便干或稀溏，小便短赤。肛门检查见内痔脱出、粘膜充血明显，破溃、糜烂，表面可见量多分泌物。舌质红、苔黄腻，脉浮数。治则：清热利湿、止血。方药：止痛如神汤、槐花地榆止血汤加减。(3)气滞血瘀型：症见肿物脱出肛门外，便后可自行复位，伴有肛门疼痛，大便秘结，小便不利。肛门检查见内痔粘膜充血水肿或有血栓形成，甚至表面破溃糜烂、出血，触痛明显，肛门紧缩。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或缓。治则：活血化瘀。方药：桃红四物汤加减。(4)气血两虚型：症见内痔出血日久、量多色淡，内痔脱出、不易回纳，肛门坠胀，伴见神疲乏力，头昏眼花，心悸失眠。肛门检查见内痔粘膜色淡，渗血多而色淡或内痔脱出，粘膜充血，破溃糜烂。舌淡、苔薄，脉细弱。治则：补益气血、摄血。方药：补中益气汤合当归补血汤、胶艾止血汤。

2，2，2局部用药在内服中药的同时采用以下方法进行局部治疗。

2，2，2，1坐浴有内痔脱出、肛门疼痛的患者采用洗痔液(院内制剂)50～100mL以1:9比例兑水稀释成温水后行肛门局部坐浴，每次坐浴20～30min，同时轻柔脱出的内痔，将其复纳，每日坐浴1～2次。

2，2，2，2内塞药栓对有出血、脱出等症状患者行肛门局部坐浴后取消炎止痛栓(院内制剂)1枚塞入肛门内，每日1～2次。

2，2，2，3外涂药膏对有内痔脱垂并有炎症者，可局部外涂适量的复方黄连素软膏(院内制剂)，每日1～3次。

3讨论

钟主任强调本着治疗痔的目的重在消除、减轻症状的原则，在明确痔的诊断的基础上，对Ⅰ、Ⅱ度的内痔患者首选中医药进行治疗。治疗应该在中医辨证论治的法则指导下进行，要充分掌握好标本兼治、急则治标、缓则治本等原则，治病要有整体观念，并要掌握好内治法和外治法的关系。导师以下临床经验值得传承和发扬。

3，1重视痔的正确诊断导师认为治疗痔的成败基于正确的诊断。由于内痔有便血、脱出、疼痛等临床症状，而结直肠癌、息肉、肛门直肠等其他疾病亦有以上症状。如何进行鉴别诊断，这就要求医者在诊断时要细致的询问病史、详细了解患者的症状，进行细致的专科检查和有针对性的特殊检查。专科检查的视诊、指诊、肛门直肠镜检查每一项都要认真地操作，并要十分熟悉各种特殊检查的适应症，如在什么情况下要进行结肠镜检查或气钡双重造影检查等。导师一再提醒笔者，唯有这样才能提高痔的临床确诊率，并最大限度的减少误诊、误治的发生。

3，2药物治疗要选择好对象导师强调对内痔进行药物治疗时要选择好适应症，即要分清患者病情的轻重缓急。对内痔急性、大量的出血甚至导致失血性贫血、休克的患者或者出现痔核嵌顿坏死等危重情况时就不适合用药物治疗，而要根据病情选择好其他相应的治疗方法，如注射治疗或手术治疗等，不能一味追求药物治疗而延误病情。

3，3重视中医内治法的运用中医向来强调外病内治，内治法是治疗痔的重要方法。古代对痔的内治多主张“清热解毒、凉血祛瘀”，常用方如凉血地黄汤、防风秦艽汤、止痛如神汤等，治以凉血、清热、除湿祛瘀。导师认为这些疗法在实践中，确有较好的疗效，但是，临床上表现往往较为复杂，有因风、湿、燥、热而病者，有因气血两亏而病者，有虚实夹杂者，所以治疗上应该随证施治，既要扶正，又要祛邪。不能不辨阴阳虚实，皆投以寒凉之剂。痔的内治分虚实两证，常见的实证分型为血热风燥、湿热下注、气滞血瘀型，虚证以气血两虚常见。临床根据不同的分型进行辨证施治，每证每型均有主方，并结合患者的伴随症状予以随症加减。

3，4重视外治法的运用痔的外治法方法较多，有针法、灸法、熨法、薰洗法、外敷法等。导师强调针对、Ⅱ度内痔的外治可以局部用药为主。常用的方法包括坐浴、局部涂药和肛门内塞药。坐浴是肛门保健的措施之一，可以起到促进肛门局部血液循环、松驰肛门括约肌等作用，这些作用可改善内痔便血、脱出、疼痛等临床症状。坐浴使用的洗痔液，主要成分为苦参、黄柏、五倍子、蛇床子等纯天然药物，具有清热解毒、消风止痒、生肌收敛等作用。外涂复方黄连素软膏于外脱并有炎症的内痔粘膜上，该药主要成分为盐酸黄连素，具有消炎、止痛的作用。内塞肛门的消炎止痛栓主要成分为盐酸达克罗宁、颠茄酊、甲硝唑、盐酸黄连素粉等，具有消炎、收敛、止痛的作用。内塞栓剂属于直肠给药，栓剂进入肠腔内，由于受体温的作用即逐渐溶化，药物可直接覆盖于直肠粘膜和创面，以局部高浓度吸收而达到速效和长效的目的，另外由于该栓的基质为油溶性的，除了有缓和药物的刺激作用外，尚可起到一定的润肠通便的作用。大便质软通畅易于排出可以减轻内痔的出血、脱出等症状。

总之，导师认为：痔的治疗首先要明确诊断，在此基础上，再根据病情选择好相应的治疗方法。对Ⅰ、Ⅱ度的内痔应首选药物治疗，中医药在痔的治疗上有较强的优势。要充分掌握好关于痔的辨证论治的方法、治疗原则，将内治法和外治法进行有机的结合，这样才能既发挥中医药的优势又提高临床疗效。

总之，导师认为：痔的治疗首先要明确诊断，在此基础上，再根据病情选择好相应的治疗方法。对Ⅰ、Ⅱ度的内痔应首选药物治疗，中医药在痔的治疗上有较强的优势。要充分掌握好关于痔的辨证论治的方法、治疗原则，将内治法和外治法进行有机的结合，这样才能既发挥中医药的优势又提高临床疗效。