胰岛素瘤6例误诊分析

贾爱新 李晓光

[摘要] 目的 探讨胰岛素瘤误诊原因及诊治方法。方法 对6例胰岛素瘤诊治经过进行回顾性分析。结果 胰岛素瘤患者症状复杂多样,误诊率高,极易被误诊为癫痫、精神病等。结论 胰岛素瘤易被误诊,早期诊断是关键,一旦确诊,需手术治疗。

[关键词] 胰岛素瘤; 误诊

[中图分类号] R736.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-101-02

胰岛素瘤主要由分泌胰岛素的B细胞组成,临床较少见,常常被误诊,对6例已确诊为胰岛素瘤患者的诊治进行回顾性分析,并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例,男4例,女2例。年龄21～58岁,平均48.5岁。病程长者12年,短者5个月。临床表现均有较典型的Whipple三联征,症状轻者头晕、心慌、出汗、眼黑等,重者意识不清、表情淡漠、反应迟钝、缄默不语、胡言乱语、手舞足蹈、四肢抽动、口吐白沫、大小便失禁、狂躁不安等。

1.2 误诊情况

3例误诊为癫痫,2例误诊为反应性低血糖,1例误诊为精神病,1例误诊为更年期综合征。

1.3 实验室检查

本组空腹血糖波动于1.3～3.2mmol/L之间,全部行葡萄糖耐量试验(OGTT),呈低平曲线。发作时血糖水平均低于2.8mmol/L,胰岛素释放指数(胰岛素/血糖,IRI/G)>0.3。胰岛素释放试验各时间段明显高于正常。

1.4 影像学检查

1例B超检查阳性,2例CT检查阳性,1例MRI检查阳性,2例行剖腹探查明确。

2 结果

6例患者发作时临床表现均具有典型的Whipple三联征:(1)低血糖症状。(2)症状发作时血糖低于2.8mmol/L。(3)进食或静注葡萄糖后症状缓解。6例患者全部行手术治疗,病理证实均为胰岛细胞瘤,肿块局部切除4例,胰体尾切除1例,胰体尾并脾切除1例。

3 讨论

胰腺是人体同时具有内分泌腺和外分泌腺功能的腺体,其中胰岛为内分泌腺,是散在分布于胰腺实质内的许多小的细胞团,根据其功能分为A细胞、B细胞、G细胞、D细胞,其中B细胞主要分泌胰岛素,降低血糖。胰岛素瘤是胰岛B细胞为主的一种少见的神经内分泌肿瘤,根据其临床和病理可将其分为功能性胰岛细胞瘤及无功能性胰岛细胞瘤,现在已知功能性胰岛细胞瘤至少10多种,包括胃泌素瘤、胰岛细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤及ACTH瘤等。功能性胰岛细胞瘤及胃泌素瘤是发病率最高的肿瘤,可以异位发生[1]。肿瘤过量的释放胰岛素,使血清胰岛素水平增高,血糖持续降低。血糖过低对机体影响以神经系统为主。由于血糖下降速度、量不同以及个体对低血糖的耐受性不同,临床症状复杂多样。临床表现分为两大组:交感神经过度兴奋症状,因肾上腺素大量释放,表现有心慌、出汗、手抖、眼黑、饥饿、乏力等症状。因脑细胞缺乏对葡萄糖的储备能力,血葡萄糖降低,脑细胞因葡萄糖供应不足而脑功能发生障碍,出现头晕、视物不清、反应迟钝、痴呆不语、大小便障碍、嗜睡、昏迷、狂躁不安、手舞足蹈、四肢抽动、胡言乱语等神经行为异常症状。患者因神经精神症状突出,常就诊于神经、精神科,而被误诊误治,常被诊断为癫痫、癔症、精神病、更年期综合征等。

误诊原因考虑:(1)对本病认识不足。胰岛素瘤为少见病,发病率低,国内有报道其误诊率可达56%[2]。本病临床症状复杂多样,不同病人,甚至同一病人每次发作临床症状都有不同表现。患者出现心悸、出汗、乏力等交感神经兴奋症状,因进食后症状自行缓解,早期患者常不重视,就诊者少。因出现发作性头晕、反应迟钝、狂躁不安、意识障碍等神经精神症状,常被误诊为癫痫、精神病等。(2)通过患者临床症状及相关实验室检查,疑诊为胰岛素瘤,但由于受到医疗设备及技术水平的限制,不能进行准确定位,贻误手术时机。(3)胰岛素瘤多数<2cm,部位深,常规影像检查阳性率低。

胰岛素瘤诊断分为定性诊断、定位诊断。定性诊断:典型的Whipple三联征。(1)空腹及劳累时出现低血糖症状,即交感神经过度兴奋症状,或低血糖脑功能障碍症候群。(2)症状发作时血糖低于2.8mmol/L。(3)进食或静注葡萄糖后症状缓解。葡萄糖耐量试验(OGTT),呈低平曲线,发作时胰岛素释放指数(IRI/G)>0.3。胰岛素释放试验各时间段明显高于正常,即高胰岛素血症。但临床上不是所有患者都有上述典型表现,饥饿试验、静脉内注射甲苯磺丁脲试验以及血液循环中胰岛素水平测定均有助于诊断。定位诊断:影像学检查对胰岛细胞瘤的发现和定位有着重要意义。手术中仔细探查、术中B超定位,可使肿瘤的检出率大大提高。

胰岛素瘤是少见病,发病率低,误诊率高,反复多次低血糖症状发作,对脑细胞可造成不可逆的损害。因此,需对胰岛素瘤有进一步认识,及早提高胰岛素瘤的确诊率。对饥饿、劳累、感染等情况下,出现头晕、出汗、心悸、乏力、反应迟钝、表情淡漠、抽搐、昏迷等,进食后症状缓解,应警惕胰岛素瘤的可能,于发作时查血糖、胰岛素以及OGTT、胰岛素释放试验,如发作时血糖低于2.8mmol/L,OGTT异常,胰岛素水平明显高于正常,应高度怀疑胰岛素瘤,应立即行超声、增强CT、MRI、DSA等现代影像学检查,以便术前发现病变,为手术提供比较明确的方向。及时进行剖腹探查,以防止贻误病情[3]。

[参考文献]

[1] 余英豪,郭文焕,于松英. 肠系膜异位功能性胰岛细胞瘤1例报告并文献复习[J]. 中国误诊学杂志,2005,5(10):1182.

[2] 杨志英,刘展,赵平,等. 国内近20年胰岛素瘤的回顾分析[J]. 中华医学杂志,2001,81(12):757-758.

[3] 吴在德,吴肇汉,郑树,等. 外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2002:612.

(收稿日期:2009-07-01)