试论看护保险体制之下的居家养老

　　摘要：在人口老龄化社会，老龄者看护问题已成为需要全社会关注和解决的重大课题。从我国实践看，居家养老是解决多数老龄者养老看护问题的现实选择。这种方式在取得一定成效的同时也存在一些弊端。借鉴西方发达国家的经验，我们有必要建立看护保险制度以保障和完善居家养老。在这种制度之下，居家养老方式的运营不仅需要政府作用的有效发挥，还需要非政府组织、民营机构等的广泛参与，以有效地整合资源，丰富居家服务内容。
　　关键词：居家养老；现实选择；问题；完善；看护保险制度
　　
　　一、居家养老是应对我国老龄者养老看护问题的现实选择
　　
　　随着人口老龄化的不断深化以及家庭养老看护功能的日益弱化，老龄者的看护问题已成为需要全社会关注和解决的重大课题（从一般意义上讲，养老问题包括三大层面，经济赡养、生活照料与精神慰藉。这三个方面在一定程度上存在互补和交叉。本文着重讨论老龄者的看护问题，即生活照料问题）。随着老龄者特别是高龄老龄者对社会福利和社区照料服务的需求不断增加，需要找到一种家庭养老与社会化养老服务共存的新模式。一般而言，对于老龄者长期照料的看护服务以居家服务和机构服务为主要形式，然而，在实际运行中这两种方式都存在一些问题和不足。因此，需要结合我国上千年的家庭养老传统，大力发展社区服务，使社区、社会的力量进入家庭，向家庭提供最直接的帮助，使老龄者能够在家里得到全方位的照顾。目前，居家养老被学术界或政策方一致认同为解决多数老龄者养老看护问题的现实选择。
　　居家养老是以家庭为核心，以社区为依托，以老龄者日间照料、生活护理、家政服务及精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系。它既不同于机构养老，又是对传统家庭养老模式的补充与更新，是一种把机构养老与家庭养老结合起来的模式；它既不超越我国社会生产力发展的现实水平，又比较符合我国老龄者的心理特点。在这种社区—家庭模式中，家庭成为一个开放的养老载体，老龄者不离开自己熟悉的居住环境，不仅能享受到养老院式的照料服务，而且能得到来自子女的情感慰藉。其基本含义，可以从两个方面来理解：一是从养老的方式看，是居家养老，它有别于机构养老，即老龄者在自己的家里养老，而不是在福利院、老年公寓等养老机构养老；二是从养老资源提供的主体看，居家养老除了有家庭照料外，还有来自社会的帮助，尤其是来自社区的照顾。具体做法，如在城市社区建立居家养老服务中心，为老龄者提供居家养老工作的相关政策、服务等咨询，受理居家养老服务补贴申请，承担服务需求评估、服务补贴初审、服务人员招聘、发放服务券、安排助老员上门服务等，根据服务需求的变化，逐渐摆脱以家政助洁服务为主的单一服务格局，向助急、送餐、理发、陪聊、陪护等多方面延展。
　　
　　二、居家养老在实践中面临的问题
　　
　　目前，我国一些发达地区的城镇社区普遍开展了居家养老服务，同时农村地区也在积极地推广，居家养老在我国整个养老服务体系中的基础地位和作用日益凸显。但从总体上看，目前还处于起步阶段，在实践中面临许多问题。
　　(1)政府投入机制亟待完善。政府投入资金不足、支持力度不够，与老龄者看护需求存在一定差距。投资主体比较单一，社区老年福利设施由国家、集体包办，民政部门直办直管的做法还没有根本改变，开辟国家、集体、社会组织和个人等筹资渠道，以多种所有制形式发展社区养老服务业还很不够。
　　(2)现行运作机制不能适应社会化发展的方向，政府投入效益不高，公平性较为欠缺，服务对象具有很大的局限性。社会发展、社会分层使不同社会阶层老龄者的需求和能力呈现出多样化的特征，由此可能造成这样一种状况：能够享受服务的可能是最高或最低阶层，占比例最多的中间人群却得不到很好的照料。也就是说，一种覆盖整个社会所有老龄者的养老服务体系尚未完善起来。
　　(3)目前居家养老在我国部分地区有一些较为成功的实践，但就全国范围而言，仍表现为零散的或区域性的行为，还没有真正建立起一套完善的社区服务机制。近年来，我国社区养老服务虽有了较快的发展，但与社会需求仍相差甚远，问题较为突出，具体而言：功能单一；规模过小，辐射能力弱，影响力低；服务被动，缺乏服务活动的主动策划、组织与评估；没有形成产业化格局，实体发展不够快、不够广，缺乏品牌性开发建设项目；政策不够配套、责任主体不够明确。
　　(4)社会力量参与的积极性和可能性空间受到限制。社会整体慈善意识薄弱，服务组织无论在类型上还是内容上都存在一定的局限性，为老服务中介组织发展滞后，民间为老龄者服务团体受种种因素制约，难有较快发展。
　　(5)财政、技术、人员等各个方面的专业护理资源欠缺。其中，人力资源储备与供给不足，服务人员的专业水平界定、从业资格认定、社会价值认同等问题突出。从事居家养老的社区工作者不仅要懂老年学，还需具备心理学、医学、保健学、营养学、运动学等各方面知识，同时要求一定的职业道德水准。而现在居家养老服务的提供者主要有两类：一类是有收入的服务人员，另一类是没有收入的志愿服务人员。由于资金缺乏，目前从事服务的大都是后者，长此以往很难维持人力资源的稳定性。而且，现有服务人员的专业化程度不高，绝大部分人员没有经过系统的专业培训，没有养老服务护理员的专业资质和执业资格。
　　
　　三、完善居家养老的对策
　　
　　1.看护保险制度的建立
　　(1)我国建立看护保险制度的必要性。目前，人口老龄化是世界各国所面临的共同难题，而居家养老被认为是解决老龄者养老看护问题的必然选择。为了保障和完善居家养老，美法德日等发达国家都建立了看护保险制度。结合我国现阶段实施居家养老面临的问题，可以借鉴相关国家的经验建立类似的看护保险制度，原因在于：其一，为了给老龄者提供优质足量的居家服务，筹资方面可以实现资金来源的多元化，既有政府补贴和支持，又有社会资本的投入，在社会保险的方式下作为被保险者的个人积累能更好地实现资金的稳定性；其二，加入看护保险制度的老龄者无论谁面临看护风险时都能无差别地平等地依据保险制度享受到保险给付，并且应对多样化的需求，制度灵活地设计多种服务方案；其三，制度设计以地方政府为保险者，地方拥有充分的自主性和积极性，更为关键的是各地区能依据本地区的实际情况设计保险给付的形式和内容，为老年人提供有针对性的养老服务；其四，可以打破目前居家养老领域政府垄断、低效率的局面，引入竞争，为民间非营利性组织及营利性机构的参与提供渠道及制度性的保障，同时实现居家护理的专业化和高水平化。
　　(2)建立看护保险制度应重点注意的几个问题。由于与美法德日等国在经济、政治、文化等方面的差异，我国应建立一套适合我国国情的看护保险制度，其中尤其注意以下几个问题：
　　①根据实施主体的不同，看护保险制度可以分为社会保险和商业保险两大类型，前者由政府强制实施，以德国和日本为典型代表；后者由商业保险公司自愿开办，以美国和法国为典型代表。在看护保险模式的选择上，政治生态对政策的影响主要表现在两个方面：一是政策过程中主导力量的表现；二是政策方案中运营主体的确定。可以预见的是，在中国的政治生态中，执政党仍将在意识形态上居于绝对领导地位，而政府则继续在政策法案上发挥主要作用。这意味着，在中国看护体系的出台时机以及政策设计的价值取向上，执政党将发挥决定性作用，而在具体内容设计上，官僚机构将发挥主要作用。换言之，看护保险制度的设计，我国仍属于“政府主导型”，宜建立社会保险型的制度体系，依靠一定的国家强制力为保障，在条件成熟的基础上再来探讨商业型保险以作为补充。
　　
　　②看护保险制度的财源构成。鉴于中国经济发展的现状及前景、地区间发展的不平衡性、社会贫富的分化程度，以及社会文化传统的影响，中国在建构看护保障模式时，在财源方式的选择上，看护给付费50%宜由公费负担（中央与地方政府各承担25%），其中中央负担的25%中可有5%作为调整金来支付，余下的50%由保险费来负担。财政承担部分主要用于对低收入者的援助和地区间平衡，个人承担部分主要是为了强化服务利用者的责任意识、增强消费理性。同时，我国地区差异比较大，保险者宜选择地方政府。
　　③看护保险制度下老龄者要得到相应的看护服务，需要经过严格而具体的审查和认定，看护保险对老龄者的具体服务内容、时间以及费用的限额都做出了详尽的规定。老龄者从申请到实际得到看护服务，要通过规范的程序。这样，从制度层面上规范服务内容和标准，既可以节约成本，又能带动效率的提高。
　　④保险给付以实物给付为基础。使用者出现保险事故时，从保险者方得到的是实际服务，而不是现金，同时包括居家和机构服务等选择。为了使老龄者（看护保险加入者）尽可能地居家照护，看护保险制度为需要各种看护服务的老龄者提供综合性的福利、保健以及医疗服务。如果老龄者难以实现居家照护，则根据老龄者本人的意愿入住老年福利机构或老年保健机构，接受各种护理服务。
　　⑤公共部门以补贴或政策支持等方式，鼓励和促进多样化的经营主体参与到服务供给中来，并放松行业壁垒，促进有效竞争。服务模式的多元化，非赢利性组织、民营企业的参与不仅能减轻政府的负担，同时也能促成新的经济增长点。
　　2.看护保险制度之下保证居家养老有效运行的配套工作
　　(1)政府作用的有效发挥。首先，政府作为国家行为的主要载体，为妥善解决老龄者的看护照料问题提供制度保证，这种制度的设计需要将社会财富再分配制度和老龄对策有机地统一起来。看护保险体系的运行关涉政府的医疗、福利和保险三种职能，在构建新的保险制度的过程中需要协调解决好制度间的问题与矛盾。同时，需要处理好中央政府与地方各级政府之间的投入关系，发挥政府、社会、社区的三方功能。居家养老服务的提供，有必要将老龄者的医疗、日常护理、保健、福利等方面有机地衔接起来，避免不同制度下服务提供的偏差和矛盾。其次，政府职能的转变。引入市场机制的社会化看护体系，公共部门不再是以行政手段、命令的方式来应对老龄者的看护需求，而是依据保险制度为被保险者提供相应的保险给付，提供相应的服务内容。最后，民间企业的参与在丰富和充实服务市场的同时，公共部门又充当着监督市场、规范竞争的主体。换言之，政府在其中承担着双重角色，它既是保险业务的垄断经营者，同时又是看护服务市场的竞争维护者。当出现市场失灵时，公共部门可以采取积极的措施，确保服务的质量。老龄者看护照料服务的过失有可能危及被照顾者的生命，因此，对从业者要通过培训、资格认证等方式，确保其所提供服务的质量，提高从业者的道德素质，并注重与医疗机关的合作。尤其在居家服务方面，在不同的地域条件下(诸如在交通不便利的地区，服务提供的成本高)，给予适当的公共援助，通过收入再分配等形式给予支持。此外，还包括对判断或意思表达能力差的消费者权益进行保护及解决服务中的纠纷等问题。
　　(2)鼓励非政府组织、民营机构等的参与。正如美国学者詹姆斯•布坎南所言，“没有任何逻辑理由证明公共服务必须由政府官僚机构来提供，私人企业、非赢利性组织、半独立的公共企业也可以提供公共服务。”虽然，政府是传统的社会保障、社会福利的主要行为主体，但是，在老龄化社会中，所需的医疗、福利服务如果全部由政府来提供，则政府的规模就可能膨胀。加之人们的价值观越来越趋于多样化，政府提供的单一化服务已不能满足公众的需求。随着放松管制、民营化、地方分权等政府部门的再造，非赢利性组织的重要性越来越凸显。作为服务的供给主体，民间企业、NPO法人等共同参与、适当分担，通过多样化服务机构间的良性竞争，提高居家养老服务质量，并发挥各主体的相对优势。
　　(3)有效整合资源，丰富服务内容，提高从业人员素质。首先，居家服务基础的夯实是看护保险政策运营当中需要考虑的重点问题。一方面，需要有效地整合社区或共同居住区域的养老服务资源，使现有的医疗服务及各种老年福利服务等相互衔接；另一方面，可以通过赎买、租赁等方式，改造居家养老服务设施，满足居家服务需求。如在社区建立小规模、多功能的服务中心，以提供不间断的一体化的综合性服务；改造或修建适合老龄者居住或照护的住宅、公寓，如无障碍化的房屋结构、设置每个人的单独房间、安装紧急呼救设备等。其次，加强老龄者看护照料服务的人力资源建设。一方面要加强人力资源市场的建设。从事看护工作的专业人员，不仅需要进行专业知识与技能的学习、培训，还要注重实际的训练和经验；另一方面，配套的资格认定制度需要建立和不断地完善。此外，还应切实保障护理人员的基本权益，并逐步提高护理人员待遇，积极营造尊重护理人员工作、有利于护理人员发展的良好社会环境。
　　作者单位：首都师范大学
　　
　　参考文献:
　　陈德君.人口老龄化与养老服务保障体系[J].人