微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折６８例

翁阳华　王京亮　彭扬国　李忠辉　孙　赞

摘要目的：探讨微创经皮钢板固定法(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗胫腓骨远端骨折的临床疗效。方法：应用间接复位技术，通过建立胫骨内侧皮下隧道，采用微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折68例。结果：所有病例获得随访，时间为8个月～24个月(平均16个月)。摄X线片见骨痂为4～8周(平均4.6周)，骨愈合时间为12—20周(平均12.6周)。全部病例II期骨愈合，有明显骨痂生长。无骨不愈合或延迟愈合，未见畸形愈合病例，其中52例已拆除钢板，无再骨折现象发生；有4例发生局部软组织并发症，经换药治愈。结论：微创经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折符合生物学固定的原则，能够提供良好的骨折端稳定性，疗效满意，是治疗胫腓骨远端骨折有效的固定方式。

关键词微创经皮钢板内固定胫腓骨骨折

胫腓骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，由于小腿远端软组织覆盖少、骨的血运差、邻近踝关节，治疗较为困难，软组织并发症和骨折不愈合的发生率高。我们自2000年1月～2007年1月运用微创经皮钢板固定技术治疗了68例胫腓骨远端骨折，疗效满意，现报道如下。

1一般资料

本组68例，男42例，女26例；年龄20-66岁(平均33岁)。致伤原因：交通事故45例，运动伤10例，生活中跌伤13例；左侧胫腓骨远端骨折32例，右侧36例；48例为单发骨折，20例为多发骨折，6例伴多系统损伤；10例为开放性骨折(Gustilo I型)。伤后至手术时间：闭合性骨折5-12d，平均8d。开放性骨折3～10h，平均5h。

根据AO分类胫腓骨远端，A1型25例，A2型15例，A3型8例；B1型8例，B3型6例；C1型6例。

2治疗方法

选用硬外麻醉，先在远离骨折两端(不要影响安置钢板)置入Schanz钉，放置单侧外固定支架模具或大号骨折复位牵引器，协同经皮点状复位钳，在C臂下给予复位，临时固定。于骨折两端胫骨前内侧作长约2cm小切口，深达骨膜外，用长组织剪或锋利的骨膜剥离子在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，选择适当长度钢板经隧道穿越骨折部至近端。在c臂透视观察骨折复位情况及钢板位置。用一块等长钢板在皮外准确确定螺孔位置，在导钻指引及保护下依次钻孔、攻丝及螺钉固定。一般钢板的两端直视下各拧入2枚螺钉，骨折远近端分别拧入1枚螺钉。注意手术过程中持续牵引，不切开骨折端，骨折端附近不用螺钉固定，不加压。术后无须外固定，3～4周下床逐渐扶拐负重行走。

3结果

全部病例获得(8—24个月，平均16个月)随访：64例术后切口甲级愈合；另有4例内踝伤口出现红肿、渗液，但无钢板外露，经换药后愈合，全部为早期病例，考虑与术中皮肤牵拉有关。45例获得解剖复位或接近解剖复位，23例为功能复位。摄X线片见骨痂为4—8周(平均4.6周)，骨愈合时间为12～20周(平均12.6周)。全部病例Ⅱ期骨愈合，有明显骨痂生长。无骨不愈合或延迟愈合，未见畸形愈合病例。其中52例已拆除钢板，无再骨折现象发生。

4讨论

随着经济的高速发展，交通、建筑业等导致事故不断增多，高暴力型骨折越来越多，其中胫腓骨骨折是最常见的一种骨折；而胫腓骨远端骨折由于其解剖的特殊性，临床处理较为棘手；治疗难点不仅在于骨折本身，软组织情况也是一个必须要考虑的方面；软组织覆盖差，容易造成骨及内植物外露，甚至导致骨髓炎和全身感染；另外骨本身的血供差，骨折不愈合发生率高。传统的保守治疗需要长期石膏固定，骨折治疗的同时也牺牲了关节的功能，而且骨折复位与固定较困难，治疗效果不佳。外固定支架固定具有创伤小，操作方便、快捷的特点，但作为最终治疗，其固定稳定差，且易发生针道感染及松动，不宜长期使用。手术治疗可复位骨折并提供可靠固定，为早期功能锻炼创造条件；髓内钉特别是交锁钉的应用为胫腓骨骨折带来理想的治疗方法，但胫腓骨远端骨折骨折线位于干骺端，造成一侧锁钉不可靠，使用髓内钉要求胫腓骨远端至少有5cm的完整骨质，同时，对于胫腓骨远端骨折，髓内钉与髓腔存在严重的比例失调，影响其生物力学效果，而且髓内钉会干扰关节内骨折块或远端骨折块的固定，因此对于胫腓骨远端骨折髓内钉的应用受到限制。钢板内固定是治疗这类骨折的较好选择，但传统的切开复位，钢板内固定需要长切口及软组织和骨膜广泛剥离，不仅影响骨折愈合，而且手术创伤给本来以严重受损的软组织“雪上加霜”，引起切口愈合困难，感染，内植物外露等并发症。

近年来，生物学接骨术(Biologic Osteosynthesis.BO)概念在骨折治疗中的广泛应用，在此基础上，1997年Krettek等提出了微创接骨技术(MinimallyInvasive Plate Osteosynthesis,MIPPO)，其核心内容包括：①保护骨折断端周围的血运；②运用间接复位技术进行骨折复位；③运用内支架概念进行骨折固定；也就是达到骨折坚强内固定的同时，更要注意充分保存骨折局部的血液循环，以利于骨的愈合。既往认为，“应力遮挡”是由于应力不经过骨折端，而是经钢板的传导导致了骨质疏松。近年研究表明，钢板下骨质疏松的主要原因是骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡，造成了血供障碍所致。王亦璁也认为：随着骨折治疗观念向BO转变，人们认识到合理的骨折治疗方法除了维持骨折端机械稳定的同时，还应充分重视骨折局部软组织血运的保护和骨、骨膜等组织的保留，也就是达到生物学固定的要求。通过临床实践，我们体会微创钢板内固定术是以生物学内固定及间接复位技术为基础，不直接暴露骨折区，较少剥离及破坏骨折端软组织的血运，可获得良好临床效果。

在临床工作中，我们发现成功进行地微创经皮钢板内固定的先决条件需要扎实的理论知识，同时尚需具备使用传统加压钢板及间接复位技术方面的丰富的实践和经验(大号骨折牵引器，或外固定支架)。接骨板放置前，可借助大号骨折牵引器或单侧外固定支架模具协同经皮点状复位钳在C臂下来完成复位，临时骨折固定。部分胫腓骨骨折病人可先行腓骨切开内固定，然后用间接复位技术整复胫骨。接骨板放置前，正确的轴向对线是必需，否则将导致胫骨对线不良。我们认为手术过程中应注意以下几点：①不片面强调钢板与骨面贴伏或骨折复位而反复多次局部操作，否则可能造成局部血运破坏；②微创经皮钢板固定术时无法对骨折断端加压固定，应选用较长的钢板，从而避免钢板所受应力过于集中；③螺钉应远离骨折断端，因为BO桥接技术强调骨折断端不需要坚强固定，而是跨越断端弹性固定，以获得Ⅱ期愈合。

综上所述，微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折创伤，软组织并发症发生率低，骨折愈合率高，固定相对可靠，可早期功能锻炼，是治疗胫腓骨远端骨折有效的固定方式。