降低“起付线”仍在探索中

杨中旭

中国新闻周刊：在城镇居民基本医疗保险中，为何要设起付线这道门槛？

董朝晖：形象点说，这主要是为了防止装病。你可以装成小病去医院，然后利用医保开上一大堆药。如果把起付线抬高，你装病的成本也就抬高了。保险公司都是这么做的。

中国新闻周刊：但是，像宁兴钦这样的老人、这样的低保户，哪怕是1300元的起付线，他也是付不起的。

董朝晖：我怀疑这位老人是否仔细研究过北京市的“一老一小”政策，或者说，社区相关人员是否将相关政策对老人解释清楚了。

据我所知，在全国79个试点城市中，有些城市对低保人员给予了直接减免，有的减免了起付线金额的一半。

中国新闻周刊：我们还是无法理解，作为医疗服务行业，难道就没有一个比起付线更好的机制？比方说，通过医生对装病行为进行甄别。

董朝晖:对大病好甄别，对小病就显得任务繁重，所以设一道起付线。

中国新闻周刊：作为具有专业知识的医生，鉴别小病与装病似乎不是难事。同时我们也注意到，北京市的政协委员们都在抱怨“一老一小”报销手续繁琐。直率地提个问题，这恐怕与社保部门的利益密切相关吧？

董朝晖：是这样。

中国新闻周刊：请具体解释。

董朝晖：普通商业保险和医疗保险有着很大的差别，后者需要医疗专业知识作为基础。如果没有专业知识，对骗保行为无法发现，医保必将入不敷出。

和你说的一样，对医疗骗保行为的监控，只有医生才有本领做到。但是，中国的医保管理部门不在卫生部，而是在劳动和社会保障部。于是，劳动和社会保障部门就需要大量雇佣退休医生做“监军”，社保部门不会管也管不好，很辛苦。

在这样的背景下，最简单的管理方式，就是划一道线了事。现实也有这样的要求：为了把这项权力留在社保部门。

至于报销手续繁琐，正是目前医保结余率较高的主要原因之一。

中国新闻周刊：我们采访的这位老人，还患有高血压和糖尿病。这是两种极其常见的疾病，但他却不能为此得到医保的任何照顾。那么，城镇居民基本医疗保险还称得上是“基本”医疗保险吗？

董朝晖：你又问到了问题的关键处。实际上，在城镇居民基本医保试点工作展开之前，卫生部门就对此提出过异议。客观地说，他们的意见是正确的。

中国新闻周刊：据我们了解，在2007年12月下旬召開的城镇居民基本医疗保险第二次部际联席会上曾经提出“门诊统筹”的思路，从而对“大病统筹”进行了完善。

董朝晖:我无法证实这一消息。但是，从学理来讲，这显然是一个解决问题的良方。

之前，地方上曾经做过一些试验，采用“特种药物制度”，就是将高血压、糖尿病等常见病纳入“统筹”范围。但是，这里面仍然存在一个问题，比如高血压标准的界定，高压200肯定算是高血压，但高血压预期也要吃药，它算不算？

最后，有人提出“门诊统筹”，就是把所有小病都算在一起，也设一道起付线，比方说是1000元。在这之上的，政府按照比例予以报销。

中国新闻周刊：这一思路，2008年是否会推广开来？

董朝晖：目前的试点城市还只有79个，今年就推广到全国肯定不可能。估计2008年还是先在地方推广门诊统筹吧。

消息面

● 医改总体方案将获通过；

● 新型农村合作医疗覆盖面将达到100% 其中政府补助标准将翻番，从原来的40元增加到80元，中央财政补助标准从20元提高到40元；

● 城镇居民医保试点城市覆盖面扩大到50% 城镇居民医保试点工作在上一年度启动之时，全国试点城市为79个；

● 社区医院改革继续深化；

● 社区药品流通体制加速变革；

● 社区卫生体制建设提速 患者药费负担减轻，看病难、看病贵将有所缓解。