医改第一步 城镇居民应保尽保

杨中旭

作为医改方案制订工程启动以来第一个有意义的变革，城镇居民基本医保试点将为医改前行累积动力

继“新农合(新型农村合作医疗)”之后，“全民医保”迈出了坚实的第二步。7月23日，全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议在北京召开，国务院总理温家宝与会并颁布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，这标志着始于1998年的“城镇职工基本医疗保险”范围正式扩展到城镇居民。

转眼之间，多部委医改协调小组成立已近一年。作为医改方案制订工程启动以来第一个有意义的变革，城镇居民基本医保试点将为医改前行累积动力。

医保框架趋完整

7月16日，周一，住在北京市西城区三塔社区18号楼的刘女士下班回家时发现，楼门口贴上了展览路街道社保所的通知：城镇居民中无医疗保障的老年人(男年满60周岁，女年满50周岁)和非在校少年儿童参加大病医疗保险，7月16日到8月20日于社区居委会办理申请登记参保手续。

在做了整整两天研究、两次拨打北京市社保咨询电话12333之后，刘女士替5岁的儿子做了参保登记。按照北京市政府2007年11号文件和北京市劳动和社会保障局2007年95号文件的规定，她的儿子每年参保缴费50元，财政补助50元。

“你问我社区究竟有多少人有资格参加这一轮的医保，我回答不上来，现在也没工夫统计，到8月20号就能清楚了。”三塔社区居委会一位陈姓工作人员告诉《中国新闻周刊》。

就在与记者说话的间隙，一位78岁的老人走进居委会领参保的3份表格。陈耐心地告诉老人如何填写，如何到户口所在地社保所办理存折并往里面存上300块钱，“如果不清楚就让子女代劳”。随后老人在接受本刊采访时说出自己的姓名的时候，陈迅即有了反应：“您就是宁兴钦?享受低保?那您只需要存10块钱存折工本费就行了，剩下的钱政府替您掏。”

在“致全市城镇老年居民的一封信”中，北京市劳动和社会保障局这样描述如何缴费：城镇老年人大病医疗保险基金是由个人缴费和政府补助而来的，筹资标准是每人每年1400元，您个人只需缴纳300元，余下的1100元全由政府补助，也就是说，“每天缴纳九毛钱，大病医疗保一年。”

在一个保险年度内，老人可享受的累积支付最高限额为7万元，儿童为17万元。尽管老人缴费远较儿童为多，但其发病比率更高，综合之下，报销最高限额反而不及儿童为多。同样是住院，老人能够报六成，儿童可达七成。

在医院的选择上，16家A类医院、相关专科医院都在城镇居民医保涵盖范围之内，居民所需要选择的3家定点医院，均为就近就医的社区医院等小规模医疗机构。“这就是补需方的好处，我可以自由选择。”刚刚为儿子办理完参保手续的刘女士说。

尽管北京并不是此番全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议上正式启动的试点城市，但从2004年以来，包括北京在内的很多地方已经先于中央启动改革。各地经济发展水平不一，缴费数额亦有很大差异。就全国而言，中央财政将为中西部每位参保人补助20元，并要求地方财政补助不得低于20元。通盘计算，全国财政每年的最低支出为120亿元左右。

据本刊了解，在6月21日于江西南昌召开的中部地区城镇居民基本医疗保险试点吹风会上，国务院副总理吴仪代表中央正式宣布了这一标准。随后的6月28日和7月5日，国务院又召集东部和西部省份，分别在江苏镇江和甘肃兰州召开了两次吹风会。

在东部省份吹风会上，福建省提出，考虑到福建在东部省份中较为落后，请求中央能够考虑将福建当成中西部省份看待，当时就得到了吴仪的首肯。

吹风会上，不断有省份提请中央增加试点城市。考虑到很多地方已经先行，中央随后改变了每省两个试点城市的初衷。到了7月23日会议正式召开之时，首批试点城市已经达到了79个。

与城镇职工基本医疗保险相比，城镇居民医保待遇偏差。其中，后者不拥有个人账户，节余也就不可结转到下一年度，平均缴费标准也较前者为低。

“医改方案争来争去，只有城镇居民这一块因为好操作而获得推动”，多部委医改协调小组一位专家告诉《中国新闻周刊》，“由于已经有了城镇职工这一块现成的体系，尽管也有技术难题，但总体说来，试点工作只需扩容即可”。

去年召开的十六届六中全会曾经提出到2010年建成“全民医保”的目标。根据中央计划，新型农村合作医疗将在2008年覆盖到全体农民，此番加入的城镇居民试点的具体规划是：2007年启动，2008年扩大，2009年覆盖到80％，2010年达标。这样，由城镇职工、“新农合”与城镇居民三方组成的医保框架已趋完整。

同时，由于试点使得医保权重加大，改变了过去补贴供方——国有医院的格局，意味着民营医院只要抢得医保这一“美人”归，就可以在经营方面叫板国有医院，“事实上降低了社会资本进入医院投资领域的门槛”，多部委医改协调小组专家说，“这在为下一步的改革累积动力”。

此前有传闻说，医改方案讨论时，“补需方渐成主调”。劳动和社会保障部医疗保险司原副司长、中国医保研究会副会长熊先军在接受本刊采访时指出，准确地讲，补需方只是在本次试点中获得确立，但在医改方案中，补供方还是补需方，还远未定局。

博弈“基本”

在城镇居民基本医保试点推进过程中，卫生部与劳动和社会保障部两大核心部委博弈的焦点在“基本”这两个字上面。

作为大病统筹账户的管理方，业界一直将劳动和社会保障部看作“大病保险”的代言人。此番在做城镇居民制度设计时，社保部门再次将重点放在住院，而对门诊报销着墨甚少。

在北京市的方案中，大病医疗保险主要解决住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射化疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。也就是说，高血压、糖尿病等主要在门诊就医的大范围疾病都未被列入门诊报销目录。

在这一问题上，卫生部继续以前的立场，要求劳动和社会保障部在制度设计时去掉“基本”二字，理由是：如果连高血压、糖尿病这些最常见的疾病都不给保险，就称不上“基本医保”。

面对质疑，社保部门解释说：“门诊这一块社保部门一定会管，现在暂时先由地方自行规定。全管起来需要一个过程，改革是要逐步推进的。”

社保部门坚持留用“基本”二字的背后，是因为“社保部门知道，如果这一次不写进去‘基本这两个字，门诊那一块就要被卫生部门拿走了”，多部委医改协调小组专家告诉《中国新闻周刊》，“社保部门只有守住这两个字，才有可能在未来改革深入时继续独家持有城镇医保管理的权力。”

由于在就医方面患者与医护人员之间

具备天然的信息不对称，从世界范围来看，只有卫生部门才能从专业角度防止院方的逐利医保倾向。但在1998年中国政府机构精简的制度设计中，出于平衡部门利益的需要，城镇医保管理权被授予了劳动和社会保障部。

多年来，社保部门花费巨大精力，聘请医护专业人员审核医保报销项目，“实际上，社保部门管不了也管不好。”社保部门人士对本刊说。

除了围绕管理权的博弈，此番试点尚有两处未尽完善之处，计划外大学生和农民工两部分群体成为改革的边缘人。

学生群体中，中小学在校学生由学校出面保险，计划内大学生享受国家公费医疗政策，惟有计划外大学生，此番连待遇最低的城镇居民这趟末班车都没有赶上。在进行制度设计时，社保部门曾经设想将计划外大学生纳入保险范围，但遭到教育部门反对。

另外，由于各地对农民工政策不一，农民工这一群体中，存在着参加城镇职工、城镇居民、新农合、无保险四种类型。考虑到地方差异非常大，此番试点同样将权力下放给了地方。

广义医改方案还在制订

本来，卫生部门负责的社区试点与社保部门负责的城镇居民医保试点一直在同时推进，此番后者脱颖而出，在一些业内人士看来，中央可能已经意识到社区试点欠缺可操作性——如果两者继续并行，将造成在一个国家内存在3套医保支付系统的情况。如果说“新农合”支付系统存在的客观现实是城乡二元体制，在城镇存在两套不同的支付系统，在世界各国的医改实践中没有先例。

“我想提醒你注意，此医改(城镇居民医保试点)非彼医改”，中国医疗保险研究会副会长、劳动和社会保障部医保司原副司长熊先军对本刊记者说，“一个广义的医改包括了三方面的内容：上游的药品流通体制改革、中游的医疗体制改革、下游的医保体制改革。其中，上游和下游的改革尽管有这样那样的问题，但总体框架已经与市场经济体制相匹配，惟有中游体制，还停留在计划经济时代。”

“重要的是将医院纳入市场经济体制的管理框架内，医生可以自由流动，从而盘活三级卫生资源。”劳动保障部门的官员告诉本刊。

去年9月多部委医改协调小组成立之时，并未在上、中、下游方面突出改革重点，而是将三者混成大锅饭。熊先军明确表示，重点不突出正是此轮医改方案迟迟不能出台的根源。

“在医疗体制改革中，社保部门能够配合做的事情，就是医护人员背后的福利制度如何转轨”，熊先军说，“当初文化体制改革时，文化部门把社保部门的很多个司都请去研究，包括养老司、工资司和医保司都在内，这才叫整体设计”。相形之下，多部委医改协调小组中，社保部门只有医保司参与，改革从最初的组织架构上就是一只跛脚鸭。

在接受本刊采访时，解放军总医院原院长朱士俊从组织架构方面给出了具体的制度设计：为最大限度地回避部门纷争，保障民众利益，建议国务院成立专门的医疗改革委员会，“否则就是按下葫芦起了瓢”。

在思路和组织架构都未能清晰的背景下，已经酝酿了将近一年的医改方案仍未出炉。

从去年9月多部委医改协调小组成立，到今年元月确定6家学术机构代为起草医改方案的4个月内，卫生部与劳动和社会保障部就各自方案争得难分难解。卫生部坚持补供方，提出了“两层构架、双重保障”的社区卫生体系建设方案，财政总投入初步估算为2690亿人民币，而劳动和社会保障部、财政部坚持补需方，坚称“只需盘活医院存量，几百亿即可解决问题”。

学术机构接手4个月之后，方案评审会于5月28、29日在北京市怀柔区召开，除了补需方、强调市场机制方面的呼声略为加强之外，其他方面如医疗服务与筹资方面的分歧依旧。

身为方案评审会委员的朱士俊在会议结束之后告诉《中国新闻周刊》，8套方案中，尚无一套方案提交了医院改革总体框架的研究报告。

此外，由于多部委医改协调小组分别与9家机构签署了保密协议，至今尚无完整方案披露。据本刊了解，方案中更多持有政府主导立场、补贴供方的方案还包括复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织，而其他学术机构则更为侧重补贴需方。值得一提的是，北京大学、世卫组织、中国人民大学的方案颇有“骑墙派”的味道，即对供需双方都补贴。

现在距离2008年“两会”只剩下7个月左右的时间，5年一度的中央机构改革方案也已在制定中。从时间上看，上述机构改革方案到今日尚未定局，也就很难在未来5年内理顺管理权限上的逻辑。

“归根结底，还是改革的动力在现阶段小于阻力”，熊先军说，“好在上游和下游的改革越彻底，越能显示出中游改革的滞后。等到明年大家继续感觉到‘看病难、看病贵的状况仍然未有缓解，就会明白改革的欠账到底在哪个地方了。”