一例认知行为疗法治疗社交恐怖症的案例报告

　　社交恐怖症在青少年中呈现一种上升的趋势，而其心理治疗在我们国内普及程度还不够，尤其是在中小城市。本文通过一例社交恐怖症的案例咨询报告，简述了认知—行为疗法的一般原理及操作步骤，供大家参考。
　　
　　一般资料与主诉
　　
　　一般资料：求助者骆某某，女，18岁，高二学生，现休学在家，体态正常，无重大躯体疾病历史。家庭基本和睦，父母无人格障碍和其他神经症性障碍，家族无精神病史。
　　求助者自述情况：我不自信。读高二的时候，一位同学对我说：“你的脸好红——啊!”那个“红”字拉得特别长，我的脸于是红到脖子根。从此，在教室，我不敢离开自己座位，老是想着这位同学的话，怀疑自己的脸是否红着。开始，一两个同学看我时，我还不太害怕自己脸红，但许多人同时看时，我就突然会想起那位同学的话，于是脸唰的一红。我对此感到十分苦恼，开始不再离开位置，不再在学校上厕所。现在，我经常照镜子，发现自己脸并没红，对那位同学的话感到怀疑。但是这种怕脸红的心理依旧挥散不去，我也因此产生了许多奇怪的想法，如有第六感存在啊，别人希望你脸红啊，空气能传播思想啊等。而现在我吃了各种药，依旧还是怕脸红。一旦有人说我，我的病情就会越来越重。我现在不敢在人多的场面活动!
　　了解到的情况：求助者回答问题时思路清楚，情绪有些紧张，语音较低，目光低垂；是独生子女，自幼身体健康，未患过严重疾病，性格内向，父母要求比较严格；念初中时随父亲去某省念书，与同学关系不是很融洽，同学之间的交往较少；高二年上半学期，因被一个同学取笑说“脸红”，因此受到很大的刺激。现在休学在家已经一年多，她父亲带她曾去过一些综合医院精神科看病，但是，医院只是开了一些药给她吃，并没有进行心理咨询以及治疗。现在情况一直没有好转，曾有过自杀的念头，内心非常苦恼，有摆脱这种痛苦的愿望，希望能继续上学。
　　
　　评估与诊断
　　
　　第一次会面除了了解以上情况以外，还做了如下测试：
　　《EPQ》，测验结果：E：27 N：72P：62
　　《SCL－90》测验，人际关系敏感3．4，焦虑2．3，抑郁2．8，恐怖3．4，偏执3．3，其余结果在正常范围。
　　《MMPI》的报告中，呈阳性的有：Hs(疑病)77、D(抑郁)82、Pa(偏执)61、Pt(神经衰弱)86，其余皆成阴性。
　　综合分析所获得的临床资料，根据心理测验结果和身体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现，排除了重性精神病。
　　诊断：按许又新教授的病程、精神痛苦程度、社会功能三方面诊断神经症的要求：该病程超过一年，由于害怕被人注视，不敢与人交往，从而陷入焦虑、自责之中，以致影响到学习和生活，其社会功能受到损害，因此诊断为社交恐怖症(赤面恐怖症)。
　　
　　咨询目标的制定
　　
　　根据以上的评估与诊断，同家长和求助者协商，确定如下咨询目标：
　　具体目标与近期目标：改善其当前的恐惧情绪，使求助者认识到病态情感和行为是不正确的和后天习得的。因此，咨询的目标就是认识不正确的认知观念，用正确的认知去替代错误的认知，改变错误的行为方式。
　　最终目标与长期目标：完善求助者的个性，增强其社会(人际)适应能力，建立良好的人际沟通模式，习得健康有效的人际交往技巧。
　　
　　咨询方案的制定
　　
　　主要咨询方法与适用原理：认知一行为疗法
　　求助者的心理问题的产生是习得性的，符合认知行为理论的描述。认知行为理论认为，恐怖表现的产生是习得性的，即最初对恐怖性境遇采取了逃避等不适当的方式来获得安全感，从而逐步形成对某些境遇或场合的回避。从认知理论假设上来看，存在恐怖症状的人往往存在一些特殊的认知图式或偏见，即将事件或物体看成是危险的或超出了个人的应对能力。因为将某些场合或特殊物体“先入为主”地看成是一种威胁，从而在“身临其境”或将要面对此境或此物时诱发情感、生理和行为等一系列“恶性循环”。恐怖症的矫治原则是接触、暴露与不回避，因此，在整个认知行为治疗过程中，必须督促和鼓励当事人在不回避的基础上，学会放松和自控，最大限度地接触令自己望而生畏的场合或物体。采用的方法包括：①逐级暴露；②参与示范；③社交技巧训练；④认知矫正。
　　咨询过程
　　咨询阶段大致分为：诊断评估与咨询关系建立阶段；心理帮助阶段；结束与巩固阶段。
　　第一次：咨询师根据求助者的实际情况，让求助者做了EPO、MMPI和SCL－90，并对求助者的问题结合测验结果进行了分析。同时布置了一个咨询作业，让求助者回家以后，把与人交往中的恐怖的情况进行收集，并按0～100进行评定。
　　第二次：求助者按时来到咨询室，通过询问分析，咨询师与求助者一起制定了社交恐怖等级脱敏表：
　　站在讲台上；
　　和同龄男孩子交谈；
　　和几个同年龄女生交谈；
　　去人多的地方；
　　和售货员在一起；
　　和家里人或亲戚交谈。
　　再通过交谈，找寻求助者的自动负性想法：“别人可能看到我的内心想法”、“我是一个很肮脏的人”、“空气能传播思想”等等。
　　根据了解到的这些，与求助者一起制定咨询计划。
　　对求助者的负性想法进行盘诘，帮助求助者理解其自动负性想法的不合理性，同时，帮助求助者去寻找合理的想法来替代那些不合理的自动负性想法。帮助其建立新的、合理的认知模式，使用可以量化的行为变化为指标，矫正求助者的不适应行为，以彻底消除她的心理行为障碍。
　　第三次：求助者向咨询师讲述了一个没有与别人讲过的事。求助者曾在初一时喜欢上了一位男生，而且有一段时间经常做梦，梦见这位男生，并且还与这个男生有一些很亲密的动作。因此，她有一种深深的罪恶感，非常害怕有人会看出她的这些不好的想法。因此，从那以后，就开始害怕见到那个男生，慢慢也开始害怕所有的男生。
　　咨询师指出，人在进入青春期以后，由于生理及心理发展不断成熟，对异性有接近和交往的需要，因此，喜欢一个异性，或者说做一些白日梦。都是非常正常的。别人只能看到你的表情，不可能透视你的内心，只要你不表露出来，别人也不可能知道你内心的想法。求助者表示明白了，觉得自己好像轻松很多了。在这次咨询中，咨询师与求助者一起就她还存在的一些负性想法进行了盘诘和审查，然后与求助者一起寻找合理的替代想法，进行认知结构重建。
　　咨询作业：继续进行认知治疗每日记录，并且回去调查一下，别人对她脸红的注意情况。
　　第四次：求助者说，她用电话问了十几个人，其中大多数人不会注意她的脸红，也不会因为这个而存心取笑她，而且有人还对她说，即便是偶尔脸红也是很正常的，别人也不可能会知道她的思想。求助者还反馈。现在觉得好像好了很多，但是还是怕别人注视她，不敢去人多的地方。因此。在这次咨询过程中，除了进行认知盘诘以外，还分别就“与售货员在一起”、“在人多的地方”、“和同龄的女生交谈”、“和同龄男孩子交谈”以及“站在讲台上”进行逐级暴露。然后布置咨询作业，要求求助者按咨询过程进行自我练习暴露，然后找机会尝试与人交流，并且每天填写一份认知行为计量表，把每天的情况进行记录。
　　第五次：求助者反映感觉好了很多，但是还是不太敢去人多的地方，当同年龄的人注视自己的时候，还是有些怕自己脸红，但不再像以前那么害怕。因此，在这次咨询过程中，除了进行认知巩固以外，还进行了脱敏治疗。这次脱敏治疗主要是带求助者去人多的市场进行暴露脱敏。刚开始的时候求助者非常焦虑，大概过了二十分钟以后，慢慢开始适应，三十分钟以后，求助者感觉自己只是有一点紧张，当到四十分钟以后，求助者已经感觉不到什么恐惧了。
　　咨询师与求助者一起回顾总结这次的经历，得出焦虑、恐怖症状不可能持续高水平地发展下去，是有波动的，经历一个开始、高峰和下降的过程，只要能学会去面对问题，恐怖的水平就会越来越低。
　　咨询作业：要求家长每天带求助者去市场进行暴露，然后再慢慢尝试着一个人开始去市场进行暴露。同时还介绍一些关于交际与口才的书籍，让求助者能从中多学习一些人际交往的技巧。
　　
　　后记
　　两个星期后，求助者按约定来到心理咨询室，自述现在已经基本上不再害怕别人的注视了，只是众目睽睽下站在讲台上时还是会比较紧张。三个月后进行了跟踪和随访，求助者称，现在已经回到学校上学了，基本上已经可以适应学校生活，也已经可以与人正常交往了。
　　
　　专家点评
　　本个案报告资料比较完整且规范．咨询程序符合心理咨询要求，应用咨询理论正确，咨询效果比较好，基本上达到了预期的目标。咨询能够取得比较好的效果，主要是因为咨询师：(1)给求助者讲述歪曲认知是心理问题的根源并被求助者接受；(2)指导求助者通过实地调查的方式来纠正错误的认知；(3)应用暴露疗法让求助者逐步消除恐怖情绪。在这个个案中，咨询师如果先让求助者学会放松技术，然后再安排求助者暴露于恐怖刺激中，这时让求助者进行放松，暴露疗法效果会更有保证。此外，青少年的社交恐怖症(包括赤面恐怖症)和性心理发育有关系，也可以考虑用钟友彬的“认识领悟疗法”进行治疗。
　　点评者：郭召良，北京师范大学心理咨询与测评博士。副教授，长期从事心理咨询的理论研究、教学和咨询实践工作。提出了适合我国心理咨询实际情况的、具有良好治疗效果的“贝卡(BECA)心理咨询体系”。
　　(作者单位：福建省惠安县张坂中学)
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