政协委员诊疗“看病贵”

　　编者按：近年来，人们将“看病贵、学费高、住房难”比作三座大山。今年的“两会”期间不少政协委员就此问题提出了许多建议，本刊选择了三个政协委员的发言，摘登如下：
　　
　　窦瑞华：
　　解决“看病贵、看病难”应当主次分明
　　为解决看病贵、看病难，中央和地方着重在降低医药价格上采取了一些措施。价格是有下降，也引发了一些问题。比如药品的统一招标。药品作为商品的一种本不属招标范围，其规格、质量都有监管的，即使价格不合理，由物价部门调整即可，何需招标呢？!药品招标不仅加重了产销企业的负担，而且滋生了腐败。再如最近出现的“平价医院”，这是对物价部门依法确定的医药价格的一种否定。如果“平价医院”所施价格低于规定价，又能坚持多久?有的地方不论医院的等级如何，一概限制进口高级设备。无疑会妨碍医疗质量的提高和卫生事业的发展。
　　更耐人寻味的是，实行了17次药品降价，涉及品种多达万余，但老百姓却没有感受到实际效果。据说是降了这个药品的价，一些生产企业便停产这种药，再生产新药，结果还是高价药。有的疗效好价格廉的药品可能因降价而停掉了。我们也得反思，有的药品的价格是否压得太低，完全没有一点利润空间。我国的绝大多数的化学药品都是仿制的。如果要自主研发新药，没有足够的合理利润空间，又如何去搞研发呢?
　　药品降价后老百姓没有切实感受的一个重要原因，还在于医生的处方。开大处方大检查的医生大有人在，但并不是十分普遍的现象。普遍的现象和重要的问题，是没有针对不同支付能力病人的有区别的治疗方案的规范和监督。尽管有的医生吃药品回扣，但问题不在医生，而在对医生所施治疗方案的规范和监管。医院因其收入对药品消费的依赖性，对医生处方用药的监管缺乏动力。据说目前政府的拨款仅占医院收入的7—8％，其余要靠医院自己挣，其中药品方面的收入占了大头。
　　解决群众看病贵、看病难，仅用“急则治其标”的办法是难奏效的，处理不妥会产生难以恢复的副作用。
　　在医疗卫生的关系链上有药品生产企业、药品销售企业、医院、医生、病人和政府。政府的主导作用在于保证链上各方面正当权益的情况下协调它们的相互关系，使之各尽职守，共同促进医疗卫生的发展。
　　药品产销企业的权益要通过合理的价格来保证并让其有发展空间。应当保持医院在药品方面有一定的合理收入。要通过增大医疗技术收入来保证医务人员的收入和弥补医院在药品方面减少了的不合适的收入部分。政府应增加对医院主要在公共卫生和基本医疗方面的拨款补助。
　　根据了解的情况，我们完全可以想象，在那些该就医而未就医，该住院未住院或不该出院而提前出院的人中，大部分或绝大部分是那些没有医疗保险的人。我们也完全可以理解，既然全国有9.5亿的人看病要100％的自己付费，怎么不会有这么多的人该就医而不就医，该住院不住院或不该出院反而提前出院呢?农村中绝大多数人缺钱看病，怎么不造成医疗资源匮乏呢?
　　医疗卫生是有限的福利性事业，其福利性在于医疗费用应由政府、用人单位和个人合理地共同分担。其有限性在于不可能满足个人的无限度的医疗需求，而必须把开支限制在合适的范围之内，这就是我们说的“基本医疗”。
　　看病贵、看病难的问题，主要就出在没有合理的医疗费用分担机制和没有切合实际的基本医疗体制上。老百姓分担的医疗费用比例太大，政府和用人单位分担少了；没有完善的切合低支付能力的基本医疗体制，使医疗服务的收费过大地超出了病人可支付的能力。所以，必须着力建立合理的医疗费用分担机制和切合实际的基本医疗体制。
　　
　　建议如下：
　　一、把调整医疗费用分担比例列入政府计划，使该比例逐年有所改善
　　当前应该首先普及医疗保险。如果参照目前农村新型合作医疗的办法，在农村，仍然中央和地方出40元／人，个人10元；在城镇，中央和地方政府出80元／人，个人20元，共100元／人，中央和地方政府共需拿出500亿元。
　　其次，政府应强制用人单位让职工参加医保。目前好些企业，其中不少民营企业，千方百计回避职工参保，不容忽视。
　　另外，鼓励和宣传财力充裕的地区和条件好的企业增加医疗投入提高群众和职工医疗支付能力，可作为政绩和形象加以宣传和肯定。
　　这样，政府的投入增大了，支付比例调整了，百姓的负担减轻了，就医人数增多了，医院的合理收入也增多了，药品产销商的盈利也增加了。政府加大支出是应该的，带来的是和谐和发展。
　　二、建立切合实际的基本医疗保障体制
　　这里的体系指体系加机制，包括：基本医疗资源(主要是社区医院和乡镇卫生院)的分布和建设，基本医疗标准（疾病保险范围，药品检查限制，支付比例，治疗规范等），以及管理监督制度、方法和手段等等。
　　当前的难点和关键是，建立最低支付能力和较低支付能力者的基本医疗保障体制。若干年前的“一根针，一棵草”不也发挥了不小作用吗？传统医学中的非药物治疗以及廉价的中草药并没有充分发挥作用。着重在社区医院和乡镇卫生院，大力推行廉价有效的基本医疗，应该是大有可为。只要我们认真去做了，百姓是欢迎、理解的。
　　鉴于不同地区和不同人群的支付能力不同，与之适应的基本医疗的标准也可不同，不一定要求全国统一。至于基本医疗范围以外的，应放开让医院按市场规则处理。
　　基本医疗作为社会稳定和构建和谐社会的重要内容，社会福利的最引人关心的部分，它的基本原则、有关各方面的职责、权利等等应该以法律法规的形式定下来，形成制度和规范，并广泛深入宣传，成为全民和各级政府以及企事业单位的自觉行动。
　　
　　金正新：
　　治疗“看病贵”政府是关键
　　“看病难、看病贵”问题成因复杂，既有政府的责任，也有卫生部门的问题，还有社会的原因，归结起来，主要有以下方面：
　　一、卫生资源总体不足，结构不合理
　　我国人口占世界人口的22％，但卫生费用仅占世界卫生总费用的2％。总量不足的同时，卫生资源结构明显不合理。一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，公共卫生服务体系比较薄弱，服务能力有限，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。资料表明：80％的卫生资源分布在城市，占全国总人口70％的农民只拥有20％左右的卫生资源。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源大多数分布在医疗领域，过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源。城市医疗机构区域分布不合理，重复建设现象严重。社区卫生服务机构条件差，没有合格的全科医生，城市居民得不到就近、便利、价格合理的医疗服务。
　　二、城镇医疗卫生体制改革偏离了公平原则和群众可承受能力
　　我国2005年城镇医疗卫生体制改革的总体思路是，同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。但在改革的实践中，由于配套政策措施没有跟上，改革举步维艰，很多方面没有到位，有的甚至出现了偏差。一些地方把产权改革作为城市医疗改革的核心内容，把医疗改革理解成政府甩包袱，将政府办的医院推向市场，断奶断粮，甚至一卖了之。由于财政补偿不到位，医院在市场经济冲击下，偏离正确的办院方向，公益性淡化，片面追求经济效益，医药费用增长过快，群众就医负担加重，公共卫生和基本医疗服务得不到保障。
　　
　　三、对医院管理不规范、不科学、不严格
　　公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业，条块分割，卫生全行业管理无法真正实现，区域卫生规划、医疗机构属地管理难以实施，医疗机构分类管理不严格。在这种状况下，一些医院盲目发展，扩大规模，重复建设，无序竞争。许多医院贷款建房、购买大型设备，将沉重的债务变相转嫁给患者。有的医院内部管理松懈，医疗服务环节多、效率低，基础服务质量比较差，尤其是财务管理比较混乱，不合理检查、不合理用药、不合理收费的现象比较严重。卫生行政部门对医院依法管理不严。
　　四、药品和医用器材流通生产秩序比较混乱
　　生产企业数量多，流通环节多，监管不力，无序竞争。一些企业违规操作，搞虚高定价，一些药品和医用器材定价高于成本几十倍，甚至上百倍。销售利润大多通过回扣、提成流向批发商、代理商、医药代表等中间环节，医务人员拿回扣、提成的现象也比较严重。加之我国多年实行医疗服务低收费政策，允许医疗机构销售药品以15—20％作为补偿，诱导医院买卖贵重药品、医生开大处方。同时，由于国家采取鼓励开发新药的政策，一些企业将常见药品改头换面申报新药，替代降价药品，获得较高价格，成为滋生腐败的源头。
　　五、广大群众医疗保障水平普遍较低
　　目前，全国有44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。同时，医疗保障的筹资水平比较低，特别是新型农村合作医疗筹资水平低，保障水平不高，不能从根本上解决群众看病就医难的问题。
　　切实解决“看病难、看病贵”的问题，各级政府必须履行保障广大人民群众健康的义务，卫生部门更是义不容辞。建议应采取以下政策：
　　一、坚持政府主导作用，实行医疗机构属地管理，实施区域卫生规划，优化卫生资源配置，强化卫生全行业监管
　　严格实行医疗机构分类管理，建立健全社区卫生组织、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系。调整城市大中型综合医院布局，严格控制发展规模，适当减少公立大医院的数量。增加财政投入，加强公共卫生服务体系和农村卫生服务体系建设，大力发展社区卫生，为人民群众提供公平可及的公共卫生和基本医疗服务。鼓励社会资本兴办医疗机构，作为公立医院的补充，明确赢利性机构与非赢利性机构的差别，使赢利性医院确实能挣钱，使非赢利性医院确实得到政府的支持，并使非赢利性医院确实担负起公共卫生和社会保障的责任。
　　二、建立财政补偿政策机制，保持卫生事业全面协调可持续发展，需要制定由中央和地方分级负责的财政投入政策
　　政府应向全体社会成员免费提供包括计划免疫、传染病控制、地方病控制、妇幼保健、职业卫生、精神卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务。基本医疗应以政府投入为主，保证社会成员的基本健康和常见病、多发病的诊疗。政府要控制公立医院的收费标准，公立医院的经济收入要与职工的福利脱钩，取消“以药养医”的补偿政策，对公立医院实行差额补偿和服务价格补偿政策。
　　三、制定合理的医疗服务价格政策，组织有关专家制定基本医疗服务目录和基本医疗服务药品目录，其价格由国家制定
　　调整不合理的医疗服务价格，提高技术劳务费，降低过高的大型医疗设备检查费，适度放宽特殊医疗服务价格。要拉开不同级别医疗机构的服务价格档次。要考虑社区卫生服务组织的特点，并适当提高中医、民族医的技术服务价格。改变医疗服务项目收费方式，逐步实行单病种收费。
　　四、改革药品和医用器材的生产流通体制，加强对药品和医用器材的开发、生产、销售等环节的管理
　　 严格生产和销售企业准入制度，规范新药的‘研制、开发和生产，严防出现“换名不换药、改剂型、改包装的药品”生产；改变药品和医用器材销售方式，鼓励直销，推行政府采购、配送，减少流通环节，对基本医疗服务药品由国家专营专管，医院不加价；加强药品和医用器材价格管理，严格成本核算，控制价格虚高。
　　五、加快建立城乡医疗保障体系，从国情出发，分步实施
　　要继续推进城镇职工基本医疗保险制度改革，实现基本医疗服务的广覆盖。对于城镇下岗职工、低收入居民、学生、老弱病残等群体，要由政府投入。推行农村新型合作医疗制度，扩大覆盖面，提高保障水平，重点解决大多数农民常见病、多发病的诊治问题。建立城乡特困居民的大病医疗救助制度。今后，要逐步向建立全民医疗保险制度过渡。
　　六、加强卫生全行业监管
　　卫生行政部门要转变职能，依法实行卫生全行业管理。严格打击不正当竞争行为，加强医疗广告监管，特别要加强医院内部管理。严格规范医院诊疗行为，改进服务流程，简化就医环节，提高医疗质量，保障医疗安全。严格财务管理，加强医院物价和收费管理，努力降低运行成本，控制医药费用不合理增长，减轻群众经济负担。严格限制大型医院规模和大型设备购置，防止卫生资源浪费。加强职业道德、职业责任和职业纪律教育，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。
　　
　　栾文民：
　　看病为什么贵
　　看病贵，其原因很复杂，牵扯到很多因素。医院有一定的责任，但主要的责任并不在医院，应该对有关的因素进行分析，找出原因，以期尽快将医疗费用降下来。
　　我认为看病贵的原因有以下几个因素：
　　一、医院体制的问题
　　医疗卫生属于福利性的公益事业，医院应以公立为主，公立医院应该是非赢利的，也就是医院的运营经费和职工的工资均由国家承担，而医院的所有收入都要上缴国家。目前我们国家还没有非赢利的公立医院，医院的运营经费和职工的工资、奖金均由医院自己解决，不赢利就无法生存。这样就使医疗费用包括了医院的运营经费和职工的工资、奖金。医院应分为赢利性医院和非赢利性医院，前者可立足为支付能力强、非享受社会医疗保险的患者服务，后者则为社会普通人群和享受社医疗保险的人群服务。
　　二、高科技发展迅速
　　国内、外医疗卫生事业发展很快，高、精、尖的医疗技术不断推广，新药、特药不断推向市场，对提高医疗质量无疑起到了重要作用，但医疗费用也随着大幅度提高。但首先应保证基本医疗，对先进的医疗技术和昂贵药物的使用应该根据情况适当控制。
　　三、药品价格昂贵
　　药费占了医疗费用的50—60％，降低药费是解决看病贵的关键。影响药品价格的因素有以下几个方面：
　　（一）研发经费
　　在国外研制一个新药一般需要1亿美元和10年时间，而且研发费用是计入成本的。我国研制一个新药(并非真正意义上的、世界上首次发现的新化合物)，一般也要花大约1000万元人民币，这些钱最后也是要计入药品价格的。2004年，我国批了上万个新药，把研发费用都加到药上，算一算，这笔钱数目不小。
　　（二）药厂的建设资金
　　为保证药品的质量，国家要求所有药厂都要通过GMP认证，和国际接轨，大大增加了建厂的成本。而上世纪80年代和90年代没有这项要求。另外，这几年能源涨价，化学原料涨价，原辅材料涨价，人员工资调整以及生产线改造，这些费用都要纳入药品的成本。
　　（三）利益驱使
　　有些药厂追求价格高、利润高的药物，对生产和开发低价药积极性不高。应在政策上进行调整。
　　（四）广告费
　　药品的广告费用是要直接或间接地纳入药品的成本的。历届的政协委员多次提案，建议取消或严格控制药品广告，但收效甚微。
　　（五）包装
　　
　　药品的包装应在保证药品的质量的前提下，尽量降低包装成本。有些厂家为了谋取利润，对药品进行过度包装，甚至通过改变包装和改变药品的名称而提高价格，有关部门应该予以查处。
　　（六）进口药
　　进口药价格昂贵，近年来进口药有增加的趋势。应加强药品的国产化，逐渐降低进口药品的比例。要大力扶植民族医药企业，一方面挤出药价虚高的水分；另一方面给他们留有足够的利润空间，以扩大再生产，研发有自主知识产权的新药和不断提高药品质量，逐渐代替进口药。
　　（七）流通环节
　　目前药品的流通中间环节太多，管理混乱，造成层层加价，只有解决了流通环节，药品的价格才能大幅度下降，有关部门应加大力度整顿。
　　（八）医院
　　医院卖出的药不少，但利润并不高。按规定医院只收取药费的10—15％，除去药品的管理、储藏、运输和消耗，其利润不到10％。医院的主要问题是开大处方和一些医务人员收取回扣，应严肃整治。但是，即使完全杜绝了拿回扣，药价降低的幅度也不大。物价部门应该对药品的生产成本价、批发环节价，以及到医院药店的使用环节的价格实行固定的差比率定价，从而达到对药品的最终价格把关，使各个环节没有送回扣的空间。
　　四、医院的问题
　　（一）检查费高
　　医院为了增加收入，争相购买昂贵的检查设备，甚至很多县医院都有CT。购买设备的费用都是要从患者的检查费用赚出来的。我国医院拥有的大型、昂贵的检查设备在发达国家也是少有的，对于一个发展中国家来说属于超前消费，应严格控制。自从医疗
　　纠纷实行“举证倒置”以来，医生为了保护自己，尽量多做检查，防止出现医疗事故，即使出现也可以拿出证据，这无形中增加了患者的负担。
　　（二）盲目扩大规模
　　有些医院为了增加收入，盲目扩建医院，增加病床，购置大型医疗设备，大部分都是通过贷款完成的。但是，所有的贷款都是要通过患者的医疗费用来偿还的。应该通过医政管理部门严加控制，禁止医院以任何理由贷款。
　　（三）工作的效率低
　　医院行政部门繁多，机构臃肿，后勤工作不能社会化，每个医院都是一个小社会，增加了医院的成本，提高了医疗费用。医院应该减肥瘦身，提高效率，降低成本。
　　（四）不正之风盛行
　　目前的医院都是赢利性的，医生收入和医院收入挂钩，医生开大处方、开贵重药品、过度检查和过度医疗就不足为奇了。要彻底解决这些问题，应在整顿的同时建立对医院的合理补偿机制。
　　五、患者的问题
　　患者的期望值过高：每位患者都希望得到最好的治疗，是可以理解的。同一种疾病有不同的治疗方法，从基本的治疗方法到先进的、高科技的治疗方法，价格可能相差几倍到几十倍。同一种药，进口的和国产的也可能相差几倍。我国是发展中国家，还处于社会主义的初级阶段，只能提供基本医疗服务。实际上任何国家包括发达国家也不能保证对所有国民给予最先进的医疗服务。
　　另外，患者为了得到最好的医疗，无论大病、小病都到大医院或知名的医院就医，必然增加医疗费用。随着我国经济的发展，人均收入提高和社会保障系统的建立，看病贵也会得到缓解。