糖尿病患者如何合理安排服药时间

杨玉芝　侯　英

专家简介

杨玉芝教授，黑龙江省医院内分泌科主任，兼任中华糖尿病学会委员，黑龙江省内分泌学会、糖尿病学会副主任委员，《中华糖尿病》杂志、《中华中西医结合》杂志编委等职务。

治疗糖尿病的口服药主要有四大类。不同降糖药物因作用机制不同而用法不同，且多与进餐时间相关联。临床上经常遇到因降糖药物用法不合理而影响疗效的情况。那么如何合理安排服药时间呢？

胰岛素促泌剂

又分为两类：

磺脲类（SUs）：第一代药物有甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲等。第二代药物有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒，控释片为瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）和格列喹酮（糖适平）、格列美脲（伊瑞、亚莫利）等。

降糖原理：主要通过刺激胰岛β细胞产生和释放胰岛素来降糖。

此类药物的服用时间在餐前半小时，对餐后血糖的降糖效果优于进餐时或餐后服药。一般每日服药2～3次，其降糖作用不依赖血糖浓度，故应预防低血糖的发生。但此作用有赖于机体尚存一定数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞，因此应用磺脲类的前提是β细胞有一定功能。

格列吡嗪：该药物口服吸收快而完全，3分钟后可使血清胰岛素水平升高，1～2小时达高峰，作用持续时间可达12～24小时，半衰期为3～6小时。用法：每日2～3次，餐前口服。

格列齐特：口服后从胃肠道迅速吸收，血浆浓度高峰在服药后2～6小时，体内蛋白结合率为94.2%，半衰期为12小时，作用持续时间可达12～24小时。达美康适用于2型糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，而且其发生低血糖的情况较少。用法：每日1～2次，一般早、晚餐前服用。

格列喹酮：主要特点是口服后吸收，2～3小时出现血浆浓度高峰，8～10小时后血中几乎测不出。代谢产物95%从胆道经肠随粪便排出，仅有5%从肾脏排出。因此，糖适平适合老年糖尿病患者，尤其伴轻、中度肾功能减退者。用法：每日2～3次，餐前口服。

格列吡嗪控释片：为控释片，一般每日一次，早餐前服用，不可将药片掰开。口服3小时起效，6～12小时血药浓度达高峰。服药5天后，血糖浓度达稳定状态。

格列美脲：是目前最新一代的磺脲类药物。对不同血糖浓度调节胰岛素分泌的反应速度快，能够高效而持久地发挥降糖作用。格列美脲还可以根据血糖的水平调节胰岛素释放。在节省胰岛素释放的同时有效地降低血糖，低血糖的发生率极低。同时避免了体重增加。另外，格列美脲对心血管的影响也较小。可以每日1次给药，服用方便，适宜老年糖尿病患者应用。

非磺脲类胰岛素促泌剂：包括瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）和那格列奈（唐力）。

降糖原理：与磺脲类类似，也作用在胰岛β细胞，促进胰岛素的产生和释放，但结合位点与磺脲类不同。其降糖作用快而短，模拟胰岛生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖。尤其适合老年糖尿病患者。一般每日2～3次，进餐前或进餐时口服，无须餐前半小时，不进餐不服药。

瑞格列奈：为苯甲酸衍生物，于餐前口服，不进餐不服药。

那格列奈：为D-苯丙氨酸衍生物，其作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率低。

双胍类

降糖灵（苯乙双胍）国外现已淘汰，主要为二甲双胍（迪化唐锭、格华止、美迪康等）。

降糖原理：该类药主要作用机制包括提高外周组织（如肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的运转能力；改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。

该类药为治疗2型糖尿病的基本药物，尤其对于肥胖者为首选。对血糖在正常范围者无降糖作用，单独用药不引起低血糖，与磺脲类合用则可增强其降血糖作用。该类药物无肝肾损害，长期应用安全可靠。禁用于酮症酸中毒，也不宜用于孕妇和哺乳期妇女。

常见不良反应主要为恶心、呕吐等胃肠道反应，故应餐后立即服药或餐中服药，并以小剂量（半片，0.25克/次）起量，可减轻不良反应，一般每日服药2～3次。

葡萄糖苷酶抑制剂

主要包括卡波糖（拜唐苹），伏格列波糖（倍欣）。

降糖原理：食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠粘膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶抑制剂就是抑制这一类酶，可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。

可单独用药或与磺脲类、双胍类合用。2型糖尿病患者在胰岛素治疗基础上加用葡萄糖苷酶抑制剂有助于降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻，经治疗一个时期后可减轻。单用本药不引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。本药在肠道吸收甚微，故无全身不良反应，但对肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。

服用方法是进餐时与第一口食物嚼碎后服用。饮食成分中应有一定量的碳水化合物，否则葡萄糖苷酶抑制剂不能发挥作用。

阿卡波糖：主要通过抑制α-淀粉酶（在降解大分子多糖中起重要作用的酶）起作用，每次50毫克（最大剂量可增加到100毫克），每日3次。

伏格列波糖：主要通过抑制麦芽糖酶和蔗糖酶起作用，每次0.2毫克，每日3次。

胰岛素增敏剂

为噻唑烷二酮类，包括罗格列酮（文迪雅、太罗）、吡格列酮（艾汀）等。

降糖原理：提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故为胰岛素增敏剂。目前认为2型糖尿病发病机制与胰岛素抵抗有关，早期应用此类药物可以从根本上改变病情。可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病患者，尤其胰岛素抵抗明显者。但不宜用于治疗1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童。

服药时间大约在每天同一时间，与是否进餐无关。本类药物的主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。用药前和用药中应监测肝功能，如转氨酶超过正常上限3倍，则不用或停用。

首个制剂曲格列酮因有肝损害不良反应已停止使用。现在有两种制剂：

罗格列酮：用量为4～8毫克/天，每日1次或分2次口服。

吡格列酮：用量为15～30毫克/天，口服每日1次。

各类降糖药的特点详见附表。