不同疾病应用糖皮质激素的原则和特点

郭嘉隆　刘　峰　毕黎琦

糖皮质激素(简称激素)在临床应用十分广泛，风湿科、肾病科、呼吸科和血液科应用最多。不同疾病应用激素治疗存在明显差异。“用药如用兵”，如何合理应用激素这一有力武器去治疗不同的疾病，获得最佳疗效并把可能出现的不良反应控制到最小，就需要临床医生掌握激素的药物特性，了解激素在所治疗疾病中的作用，并预测可能出现的不良反应。

风湿性疾病

风湿性疾病是可应用激素治疗疾病种类最多的一组疾病，激素治疗大多数风湿性疾病均有较好疗效。不同的风湿性疾病应用激素的剂量、疗程不一。大体上可分为两大类，一类以系统性红斑狼疮(SLE)为代表，包括系统性血管炎、皮肌炎等炎性风湿性疾病；另一类是以类风湿关节炎(RA)为代表的各种关节炎等。下面以SLE和RA为例分别说明。

系统性红斑狼疮(SLE)激素是治疗急性、活动性SLE最重要的药物，小剂量起抗炎作用，大剂量起免疫调节作用。可快速甚至彻底缓解病情，挽救患者生命。治疗SLE需长期用药，所以首选中、短效激素如泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼松龙等，减少类固醇性柯氏征和对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的抑制作用。对于有肝脏病变的患者，泼尼松龙和甲泼尼松龙不经肝脏代谢，所以更为合适。

激素治疗SLE的用药方案多种多样，主要由疾病严重程度决定。单纯皮肤表现可局部应用含激素的软膏；全身症状明显，如发热、关节痛、皮疹、脱发等但无内脏受累者一般选择中等剂量(≤30mg/日)激素治疗；而对于有脏器受累或明显血管炎改变，使用1mg/(kg·日)的泼尼松治疗是标准方案。对于严重的狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎、血小板减少、狼疮肺炎等，静脉给予甲泼尼松龙冲击治疗。冲击治疗采用高剂量(甲泼尼松龙800～1000mg/日，静注)、脉冲式连用3天后改为泼尼松1mg/(kg·日)给药，每次滴注时间不应少于1小时。冲击治疗的优点是疗效显著、迅速，不抑制HPA轴，不会引起骨质疏松。

一般情况下激素的服药时间应模拟正常分泌的生物节律，早6～8点饭后1次顿服，减少对HPA轴的抑制。对于发热的病人，可分2～3次口服控制体温。SLE患者病情控制后应逐渐减少激素用量。在疾病不复发的基础上，每2～3周递减10%以内，用15mg/日或更低的剂量长期维持治疗。为了减少激素用量与用药时间，应尽早加用免疫抑制剂。大多数风湿病学专家认为长期、持续、低剂量激素治疗是最佳选择，而不应采用间断治疗。由于激素应用时间比较长，应监测激素不良反应，尤其是应定期测量骨密度以防止骨质疏松。

类风湿关节炎(RA)由于对激素的恐惧心理，大多数患者不能接受选择激素治疗RA。激素治疗RA的适应证有三个方面：一是出现威胁生命的关节外受累如类风湿性血管炎、肺炎，一般选择中、大剂量激素治疗；其二是在RA急性发作期间断应用小剂量激素控制滑膜炎；此外小剂量激素可应用在抗风湿药物(DMARDs)起效前，起桥梁作用替代非甾体类抗炎药(NSAIDs)。有研究结果显示长期持续小剂量激素治疗有利于减慢RA骨关节破坏的进展。因而在美国，75%的RA患者应用小剂量激素治疗。除治疗类风湿血管炎、肺炎激素的剂量可应用泼尼松＞30mg/日外，其他应用泼尼松＞7.5mg/日的剂量治疗RA是禁止的。常用方法为泼尼松7.5mg/日，晨起顿服。DMARDs药物起效后激素应逐渐减量直至停药。

对于受累关节症状较重、关节受累较少的患者还可以考虑关节腔内注射激素，可有效缓解局部炎症反应。一般情况下，同一关节3个月内只能注射1次，并应注意无菌操作，预防感染。

肾病综合征

激素治疗肾病综合征主要利用其抗炎、抑制免疫作用。激素可以减轻急性炎性渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性，减少尿蛋白的漏出，抑制免疫增生反应，减少组织修复所致纤维化。激素对肾病综合征的治疗很大程度取决于肾脏病理类型，一般认为只有对微小病变肾病疗效较为肯定，其他类型原则上应与免疫抑制剂联合治疗。成人常用剂量为1mg/(kg·日)，儿童为1.5～2 mg/(kg·日)，足量治疗8周，有效者维持应用，逐渐减量，一般为每1～2周减少10%～20%，剂量越少减量越慢，以最小剂量（≤15mg/日）维持1.5～2年后停药。常规治疗8周疗效不佳者应及早加用免疫抑制剂。对于病理有弥漫性增生、新月体形成、血管纤维素样坏死且肾功能迅速恶化者，可考虑激素冲击治疗。

严重感染与休克

超大剂量或大剂量的糖皮质激素已广泛应用于各种休克的抢救治疗中，其抗休克的作用主要依赖非基因效应发挥作用。作用机制主要有：调节血压，扩张痉挛收缩的血管，改善微循环，增加心排出量，降低血管通透性，稳定细胞膜及溶酶体膜，减少内源性致热原的释放，促进乳酸转化，减轻酸中毒，改善休克状态。常在血容量基本补足、代谢性酸中毒初步纠正，而病人情况仍不见明显好转，或感染中毒性休克血压急剧下降时应用。激素用于治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而应激剂量(中小剂量)、较长疗程的激素治疗感染性休克，则有利于休克的逆转，改善器官功能损害，降低病死率。对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，静脉使用氢化可的松200～300 mg/日，分3～4次或持续给药，持续应用7 天。促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验有助于判断感染性休克患者的肾上腺皮质功能，但临床医师不应该等待促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验的结果再给予激素治疗。无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。

哮喘

由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，吸入性糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。吸入性激素可降低炎症细胞释放炎症介质，减轻黏膜水肿，抑制气道黏膜腺体过度分泌，增加黏液的清除，并降低气管高反应性。吸入性激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者，是目前最为安全有效的治疗方法。对于季节性哮喘发作者，预计发作前2～4周开始连续、规则吸入激素可预防哮喘发作。与β -受体激动剂和/或茶碱合用可有协同作用。常用药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，后两种作用强于倍氯米松。起始剂量要足，成人为每日600～800μg，起效后逐渐减少到最小维持剂量。儿童用量按年龄酌减。