多模块解决结构化难题

白树功

结构化电子病历是医生临床、医院管理、科研以及防疫的需要。事实上，国内外的行业专家对结构化的电子病历早有研究，也公认结构化是电子病历的发展方向，为什么结构化电子病历在我国没有能够大范围的实际应用呢？

主要是如下两个原因：

1. 国内中文病历书写方式与国外有着本质的区别。国外病历主诉可以用几个词拼凑而成，例如头痛、针刺样、3小时、持续性。而在国内则必须描述为一句完整的符合汉语语法结构的中国话：持续性针刺样头痛3小时。于是，如何既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语言成为中国结构化电子病历发展的瓶颈。

2. 医学术语描述缺乏公认的统一的完整易用的在醫生中有广泛培训基础的分类体系和标准。实际上这也是国际难题之一，尽管ICD、SNOMED、UMLS及AO等一些专业字典被广泛应用。

问题如何解决？

我院结构化电子病历比较好地解决了第一个难题。

整个病历在设计上由基本单元、复合单元、数据模板、界面模板组成。所有界面和数据均可以由用户自定义，维护界面十分友好简便，无须软件工程师参与。模板设置灵活，提供根据模板自动生成文本功能。例如完成住院病历后，首次病程记录自动生成，进一步缩短了病历完成时间。提供Word文档特殊符号插入功能，使病历书写更方便。提供电子图片注释功能，使专科情况图文并茂。查询条件和查询结果均可以由用户灵活定义，并可以直接导入SPSS等统计软件内，进行统计学分析。

如上所述，我院结构化电子病历只解决了结构化电子病历在国内大范围实际使用的第一个困难，而对于医学术语的标准化只能说做了一些初步的探索。

希望国家相关部门和业内专家能够尽快创建中国自己的医学标准化术语字典，并呼吁国内病历书写模式改革，在不牺牲准确性的基础上，尽量减少主观的描述性语言方式，而代之以标准化表格式病历，跟上结构化电子病历发展的步伐。