电子病历改变了谁？

郭　莹　高雪娟　刘　磊　贺　永　李永胜

每进一个医院门就要填一次姓名、年龄、工作单位、病史，换家医院还要重新做化验拍片子，以前病历不完整只能自认倒霉，新的病历看不懂也属正常，全市医疗监控根本不可能。这种时间和金钱的浪费，以及信息的不对称，就是目前我们面临的真实状况。

自从有了电子病历，似乎一切都简单可靠。一次填写，随时携带，再也不用担心丢失，再也不用重复化验，再也不用担心判断病情无据可依。

从复杂难懂的病历本到简单明确的电子病历，我们因电子病历而变。

病人：一“历”通行

出租车司机小王师傅最近刚买了房子，于是把在湖南老家的母亲接到北京。老人家患心脏病多年了，提前退休在家。5年来，老母亲在老家的几家医院一直没治好。王师傅决定带她到北京的大医院作检查和治疗。

星期天，王师傅带着老人来到了市X医院，医生先询问了一些情况，比如病了多长时间、以前吃过什么药、在哪些医院进行治疗等，王师傅说得丢三落四，讲不清楚。“那把以前的病历拿来我看看吧。”医生这样说。“没有。因为在好几家医院看的，病历没留下。”这可让医生犯了难，没有前面的病历，只能一切从头开始了。先去拍个片子吧。

每到一家医院都要拍一次片子的老太太只好又去照了一回“相”。

每到这时候，王师傅心里就嘀咕，花多少钱吃药都好说，毕竟一种药治一种病，但是这片子一个月前在老家才拍过，为什么每次到医院都要新拍？还有就是，以前吃的什么药，怎么治的，现在手里连个病历都没有，啥都说不上来。这以前积累的经验和教训也没法跟新大夫说，难不成每次都当作从来没治疗过的新病看，这啥时候才是个头啊？

北京的大医院还就是不一样，医生虽然手里什么都没有，也强制老太太又去做了一番检查，但是很快就替老太太建立了一套电子病历系统，并给了小王一张识别卡。以后医生所进行的诊断，都会记录在系统中，就算是换了新医生，只要有这张卡一插，包括拍的片子、开的药、诊断的结论等老太太的历史治疗记录就都有了。

这种电子病历系统其实是改变了病人的就诊方式。以前厚纸堆一样的病历，现在变成了一个数据库。很多医院通过建立患者电子病历系统，将病人的相关信息都存储进来。以病历号或者身份证号为检索方式，就可以实现对病人相关就诊信息的检索。

当然，这些信息并不是孤立的，在医院后台，电子病历系统的数据其实来源于很多其他系统。比如里面存放的数字片子，就是来源于医院的数字影像系统（PACS）；而一些化验结果，则来自于实验室系统（LIS）。这对于王师傅来说有一个最大的好处─病历历史记录完整，不会有损失。医生的每次诊断，每次开药，每次化验结果，都一字不差地记录在案。而这些记录再也不是破纸片，或者那些用得多了就会卷页、破损的病历本。下次，去别的医院看病，只要拿着自己的电子病历就可以，真是方便了许多。

接下来就是漫长的治疗过程，毕竟是慢性病，一次也不可能治好，期间还有一些并发症，需要去其他专科医院做简短治疗。小王想，这下方便了，我拿着电子病历去就可以！

按照小王的设想，到了专科医院，片子不用拍了，化验不用做了，大夫只用看看以前的记录，再作一些专项检查，即可以开单拿药了，然后把这些诊断过程和诊断结果再往电子病历里一填，回到主治医院，医生还能做个下一步治疗方案的参考。

算盘打得不错，可是到了专科医院，小王傻了：各个医院电子病历格式不一样，自己拿来的电子病历人家专科医院读不了！

小王气不打一处来，经过打探、沟通甚至吵架之后，小王终于弄明白了，现在这电子病历啊，还是以医院为单位的系统，这家医院的东西，到了那家不一定认。所以呢，要想一个电子病历通行天下，还得假以时日啊！

医院说了，现在我们自己内部系统联通得不错，从门诊挂号、收费到住院治疗，整个医院的大系统中数据都是联通的，每个病人都有唯一的病历号，所有信息都在电子病历上有记录，任何信息只要一更改，整个医院的相关数据项都会发生更改。保证病人拿着电子病历，在医院内可以随意“游走”。但是这脚要是踏到了别的医院，对不起，系统不识别，不是我们的原因了！

理想生活：

1.病历历史记录完整，不会有损失。所有就诊情况都在电子病历中有详细记录，可为下一次诊断做参考依据。

2. 医院之间系统互联互通，病人换医院诊断方便快捷。有了电子病历，病人就可以拿着所有文件到其他医院就诊，不用再进行重复检查。

实习生：站在巨人肩膀上

刚刚上班的心脏外科医生小吴大大舒了一口气，回想起刚刚过去的一年实习医生的生活，有点像没头苍蝇乱撞，苦啊。

其实小吴的学习机会还是不少的，几乎每周有三天时间和心脏外科医生一起上手术，不过由于心脏科的手术需要格外严谨，很少有“练手”的机会。心脏科可不比别的科室，手术关系到患者的生死，看着守在手术室外望眼欲穿的患者家属，知道自己的技术还不过关，尽管非常想尝试做做，让自己尽快掌握手术要领，但有时还真是不太忍心，设身处地想想，如果自己是患者，能让个实习医生拿别人的生命练手吗？另外，心脏外科的医生们也很少给实习医生尝试机会，毕竟手术如果失败，负责人是主刀医生。手术中，更多的时间是看，而不太可能去问什么，医生也不会分心详细讲。唯一可能学习的机会，恐怕是手术前后的例会，还有研究主治医生为患者开的手术日志、处方等。小吴也经常想查看以前医院做过的类似手术日志，但病人的病历一般保存在病案室，借阅非常麻烦，而且病历按照日期排序，没有任何病情规律性可循。小吴记得有一次做过一个心脏搭桥手术，根据引起的病因不同，可能搭桥的方法略有差别，小吴于是想总结不同病因心脏搭桥手术的技术要领，但寻找类似手术资料无异于大海捞针。小吴真希望所有的病历资料全部电子化，就像在互联网上查找什么东西，只要输入关键字，所有自己想要查找的信息全部出现。

2005年年初，小吴所在的医院在全市范围率先实施电子病历系统，真让小吴兴奋不已。近半年的实习期过去了，小吴深切体会到电子病历不仅仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的是其具有可再利用性，可成为教学、科学研究的资料。也就是说，电子病历不只让病人转诊方便，让医生远程医疗成为可能，也让实习医生能对知识的掌握更全面，更有针对性，以便更快成长起来。

经过近半年的实施，小吴所在医院的电子病历系统有了雏形，近几年的病人病历基本可以查到。半年里，小吴感觉自己的医术在电子病历系统的帮助下得到很大提高，对不同病症的掌握从零散逐步系统化。心脏外科主任直夸小吴近半年的进步大，在其他医院一起实习的同学面前有时也可以炫耀一下，經常有同学请教小吴手术中的问题呢。一年过去了，小吴以优秀成绩留在这家医院。不过，小吴希望医院的电子病历系统更快完善，最好和国内其他省市医院联网，甚至和世界名牌医院联网，这样就会分享到更多治疗经验。

全国有综合性医院上万家，还有数不清大大小小不同等级的专科医院、中医医院等，他们都积累了大量不同病源、疾病种类的患者信息。悲哀的是，不同患者信息是一个个的信息孤岛，经常有医院在处理疑难病症时积累了好的经验，但如果以后其他城市发生类似疾病，由于没有共享的医疗平台，还要走弯路，耽误治疗的最佳时间。从更大的范围来看，如果世界范围电子病历的标准和代码能得到统一，实现全世界范围的经验共享，对全世界人们来说是一个福音。

理想生活：

1．病历可以检索，为学习和工作所用；

2.除了简单病历，最好还有一整套的知识库，说明为什么这种病况用那种诊断方式。站在前人的肩膀上，总是容易获得成功。

医生：远离书法家

老王是市医院皮肤科的主治医生，每天看的病人上百，从手里过的各种病历单、检验单、注射单更是上千。天长日久，老王越来越行笔如飞，笔迹越来越龙飞凤舞，难以辨认。

这不，上个月就已经有好几次病人拿着开好的病历单回来问他：“医生，拿药的大夫说不知道您写的是什么药。”每当这种时候，老王除了内疚以外，心里也有一阵后怕，假如药房的药剂师不是看不出来而是看错了，给病人拿错了药，自己可就罪过大了。

自从这个月医院上了电子病历系统以后，情况才发生了变化。医院的电子病历系统，就是将病人的病历都进行了电子化。电子病历以病历号为单位，记录着病人的基本信息以及诊断记录等。看似简单的操作，其实为医生减少了不少麻烦—再也不用担心自己的狂草病历让病人拿错药了。

类似的好处还有很多。首先，他给病人看病的第一句话不再是：“带病历了吗？”而是“你的病历号是什么？”病人提供姓名、病历号，老王就可以通过计算机查到这个病人的所有信息。

第二，老王还能使用功能强大的查询方法─模糊查询，比如通过姓名、性别、年龄、病历号、病历纸编号等组合来查询病人的病历，便于自己随时使用，免得找不到一个数据就抓瞎。

第三，他的机算机里还能看到系统自动记录的病人每次的病情自诉、检查报告、X光片等等。这样老王要看其他的相关资料就不用再一个科室一个科室地乱串门子了。

第四，老王以前一直头疼的病人以往病史的问题迎刃而解。以前因为有时候病历不完整，比如药物过敏没有写在病历上，导致用药失误，事后后悔莫及。但是现在老王就能够在计算机上查阅病人各個时期的病情、在各个科室的诊断、用药历史等各种医疗数据或专项检查报告了，这让他大大松了一口气。

第五，不仅仅是老王，多个医生、在不同的科室都可以对同一个病人的同一份病历进行同时浏览。

第六，病历的电子化使得医生也有了SOHO的可能，因为可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。

最后就是老王一开始遇到的问题—辅助医生的病历书写。电子病历系统可以通过方便的编辑工具，典型病历模板，提高病历书写效率，将老王他们从繁重的医疗文书工作中解放出来，再也不用每天写个不停。

其实，自从用上这个电子病历，老王好久没有的成就感现在又出来了。自己所在医院与某偏远县是兄弟医院，由于那家医院的医疗条件和医生水平有限，经常有一些解决不了的病历需要邮寄过来，让老王他们做诊断，或者干脆请老王他们去会诊。这让老王也头疼，看那些寄来的纸病历吧，经常残缺不整，去做现场治疗吧，看一次病还不够路上的时间。

后来市医院给了偏远县医院一个远程账号，可以将疑难病人的病历以及诊断方法输入到市医院的系统中，由市医院医生进行判断。这样，不仅方便快捷，交互性好，方便医生诊断，更能提高县医院的医生水平，一举两得。

归根到底，电子病历提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力支持。医生对病人进行诊断并做出治疗决定的过程，实质上是判断过程。由此而来的数据积累，也成了提高医疗质量的工具。

理想生活

1.病历一次填写，终身可做参考。

2.病历数据完备，可以用作远程医疗的资料。

管理者：成竹在胸

今天早晨，赵院长与往日不一样了，没到上班时间呢，就风风火火地开着车，一路烟尘地到了医院。

今天下午市卫生局要召开一个医疗新技术研讨会，作为本市医疗界响当当的人物，赵院长当然不能错过，并且还有重要发言。时间紧张，赵院长要在上午把今天所有的工作全部做完。

自从医院上了信息系统后，属于“大拿”型的赵院长，明显感觉到了变化，每天来到办公室后，第一件事就是打开了电脑登录该院的医院信息系统，了解医院的全面情况。

其实，赵院长这几年除了主抓业务外，还认真将医院的信息系统进行了整合。以前医院多种系统并存，有最早的门诊挂号系统，后来又有了收费系统，总算是将门诊看病理出了思路。之后，针对住院病人，医院又陆续上了住院管理系统。这些日常系统都结束后，数字影像系统和实验室系统又成为接下来的重点。大约在一年前，医院的单项系统都已经基本建设完成，一个个独立的系统用得也不错。

可是赵院长知道，这还差得远。简单来说，一个病人到门诊看了病以后决定住院，那他又得去填一次姓名、年龄等相关信息，要是做化验，化验师还得给他个病人识别条形码，而病人还得跑一趟拿给医生做病情判断的依据。唉，说了半天，这些系统都是一个个信息孤岛，互相之间没联通。

今年开始，赵院长主抓了各系统的联通工作，一改以前以看病流程为核心的管理模式为以病人为核心，每个病人一进医院就有唯一的病历号，之后所有与此病人相关的信息，都在病历上有体现，这样，以病历号为检索，医院的相关信息都可以一览无余。

今天赵院长也不例外，进入办公室后，马上打开电脑。他首先查看了电子病历，了解到近来天气忽冷忽热，上呼吸道的病人明显增多，药库的治疗上呼吸道病的药物需求大量增加，而库存明显不足。9点半，赵院长召集相关科室负责人在会议室开会，通报药物储存量的弹性调整问题，并让药品采购负责人完成药品储备。

类似这样的医院管理，赵院长每天都会碰到，正是因为有了以病人为核心，以电子病历为索引的信息系统，整个医院管理才这样透明化。

下午的会议是一个医疗系统的新技术研讨会，会议室里赵院长碰到了市卫生局李副局长，两人探讨起了整个市里的卫生疾病监控体系。

赵院长认为，医院信息系统的上线，与卫生疾病监控体系密切相关。首先，可以实现对区域集中病情的监控。某一种病情的集中出现，如果有电子病历的互联互通，卫生医疗机构就会迅速发现，医院的高层领导能在最短的时间内得到这样的信息，且能与更高一级的卫生主管部门进行直接汇报，及时采取有效措施。其次，对疾病的整体控制。某一区域出现高发性病情，那么集中治疗就显得非常重要。电子病历分析出的数据，能够形成一定的规律，对以后的疾病控制甚至免疫的研究，都将起到至关重要的作用。

理想生活：

1．医院的所有信息都一目了然，信息系统能做管理决策的好支撑；

2.收集整理类似病历，为整个城市甚至国家的疾病监控提供枪支弹药。

链接 莫以不变应万变

病人、医生、管理者，都因为电子病历的存在而改变。但是他们都会遭遇一个难题，就是电子病历的合法性问题。在医患纠纷面前，电子病历到底能不能成为证据，这将直接影响到电子病历的发展，否则电子病历永远只是纸病历的一个备份。

当出现医患纠纷时，很多医院都会说病历只是医院内部诊断的一个记录，不能外传，病人更不能拿到。就这个问题，几年前已经风风雨雨嚷了好久，直到今天仍没有完全解决。可想而知，不管是医生“龙飞凤舞”的字，还是错开的药，错做的诊断，连病历都不能公布给患者，那电子病历怎么能公布出来呢？而如果不能公布，岂不是患者那些转院方便、远程医疗等等梦想都只会成幻想。

当然，这还只是医院的顾虑，而患者所面临的顾虑更大。

一旦出了纠纷，以前的纸质病历起码还可以作为一个证据，而现在的电子病历，到底是谁经手，是否有签名，是否可作为证据更无法律依据。到最后，病历倒是电子化了，可打起官司来，法官说这些病历都不算数，还是得拿手写的来，岂不是冤枉？其实，电子病历的法律化问题远不是立法那么简单。首先，如果规定了电子病历可以作为呈堂正供，那么比起白纸黑字的纸病历来，谁来保证电子病历的正确性和完整性？划掉点字会有痕迹，偷偷进系统改个数据好像并不难。而一旦数据没有了一致性，医患双方提供的证据不一样，问题就更大了。所幸国家的立法在不断完善，今年实施的电子签名法如果能引入到电子病历中，每次医生开过处方、做过诊断后必须签名画押，而之后就不能再做修改，或许就可以從某种程度上解决这些问题。其次，目前国家并没有对电子病历的格式、内容作硬性规定，各个医院采用的系统也不一致，这才会有了同是电子病历，病人从这个医院拿到另外一个医院根本没法识别的情况。而这些不标准的文章，让法官识别起来也有不小的难度。

从这个意义上说，电子病历固然给老百姓带来了莫大的好处，给医院也带来了管理上的变革，但是如果相关的配套设施仍然保持老调不变的话，电子病历的推广早晚会遭遇瓶颈。

记者手记

借电子病历之手 成以人为本之事

电子病历当然给我们带来的是改变，比如看病方式的改变，看病手段的改变，医生观念的改变。不过，这些改变目前也只是医疗大海中的浪花。有了想法，但想法正在摸索；有了应用，但应用范围比较窄。

如果说电子病历目前还面临着众多困难的话，不如说因为它触及了医院改革的最根本问题—到底是以临床为中心还是以患者为中心。

与包括挂号系统、门诊收费系统等很多以临床为中心的信息系统不同，电子病历强调的是以患者为中心，将患者作为所有医院活动的切入点，医院的所有决策、变动都要第一手体现在患者的病历上。以前可以龙飞凤舞的字现在得一个个敲进去、因为这样病人才方便看；以前化验需要病人跑三趟现在一次就可以、因为通过后台系统就可以传递到病历中；而以前赖以生存的招牌，现在必须和优良的服务、出色的诊断水平相匹配，甚至随着电子病历的普及，简单的开药看病已经容易被其他医院学习和模仿，由此有可能丧失患者，丧失上帝。

电子病历建设完善的医院，必定是整合了后台所有系统，将以前遍布在各个部门的各种系统整合起来，通过获取其中与患者相关的数据，按照患者的病历号进行重新梳理，并进一步完成知识管理和数据挖掘工作。当然，医院也会从中受益，比如从故纸堆的病历中也能挖出闪耀的金子，老大夫的传帮带也可以通过病历学习和研究完成。这一切，都是医院保持自己健康发展，保持自己竞争力的手段。

电子病历只是一种手段，它最终改变的，是医院的工作作风，带来的是以患者为本的服务态度。