阴道超声检查与绝经后子宫出血

郑惠芳

65岁的宿女士已经绝经10多年了，半个月前发现内裤上有少许血迹，她当即去医院诊治。经妇科检查后，发现出血来自子宫腔，于是诊断为绝经后子宫出血，原因待查。妇科检查过程中，医生发现宿女士的宫颈严重萎缩、宫颈口极度狭小，做诊断性刮宫术可能较困难，加之宿女士也非常惧怕诊断性刮宫术带来的痛苦，医生就建议宿女士先做阴道超声检查，然后根据超声检查结果，再决定是否继续做诊断性刮宫术。对这一诊疗方案，宿女士表示欣然接受。

绝经后子宫出血是子宫内膜癌的主要临床表现，且80％的子宫内膜癌发生于绝经后妇女。因而，不论是医生还是患者本人，对绝经后子宫出血都极为重视，医生此时多会建议患者做诊断性刮宫手术，以明确子宫的出血原因。但近几年的有关资料显示，在绝经后子宫出血的患者中，部分患者的子宫内膜并不存在病变，如萎缩性子宫内膜；部分患者的子宫内膜为良性病变，如子宫内膜炎、增生期子宫内膜及子宫内膜增殖症；只有少部分患者的子宫内膜为子宫内膜癌或癌前期病变。在这三类患者中，至少萎缩性子宫内膜患者不需要做诊断性刮宫术，这部分患者占30％左右。另一方面，诊断性刮宫术是一种创伤性手术，会给受术者带来痛苦，尤其是绝经时间久、宫颈萎缩、宫口明显狭小者，会给刮宫前的扩张宫颈管的操作带来困难，有的甚至无法完成诊断性刮宫手术。因此，临床医生和患者都期盼能有一种既不必手术，又有较好诊断效果的方法，而阴道超声检查就是这样一种鉴别绝经后子宫出血的筛查方法。

不少研究显示，妇女绝经后，由于卵巢萎缩、功能衰竭，子宫内膜变得菲薄。一旦子宫内膜出现内膜癌等器质性病变时，子宫内膜就会发生形态学和内膜结构方面的改变。因此，通过对子宫内膜厚度和结构的超声检查观察，可以判断有无子宫内膜器质性病变，尤其是恶性病变的可能，从而做出是否需要进行诊断性刮宫术的决定。与腹部超声检查相比，阴道超声所使用的超声频率更高，超声探头距子宫距离更近，内膜与肌层间的界线更清晰等优点，更有利于显示子宫内膜的各种异常表现。因此，现在绝经后子宫出血的筛查，医生首先会建议采用阴道超声检查。

有资料报告，阴道超声检查的子宫内膜厚度≤4毫米的病例，她们的子宫内膜诊断性刮宫手术结果多为萎缩性子宫内膜、子宫内膜炎、增生期子宫内膜。阴道超声检查的子宫内膜厚度≥5毫米者的子宫内膜诊断性刮宫手术的结果则多为子宫内膜增殖症、内膜息肉、子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌等。所以，国内外目前较一致的意见是阴道超声检查的子宫内膜厚度以5毫米为界，≤4毫米可免除诊断性刮宫术，但应定期随诊，对随诊条件差或药物治疗效果不满意者，仍有诊断性刮宫术的必要：≥5毫米者，应进行诊断性刮宫手术，尤其是伴有高血压、肥胖及糖尿病等高危因素者更需诊刮，以免子宫内膜癌或癌前期病变从我们的眼皮下溜掉。

除了子宫内膜厚度与绝经后子宫内膜异常存在肯定关系外，阴道超声检查的子宫内膜结构异常与绝经后子宫内膜的病理改变也有其相关性。其中，子宫内膜呈强回声或不均质回声、形态不规则或团块状以及官腔线不清者，应警惕子宫内膜恶性病变的可能，也应常规进行诊断性刮宫手术。

(编辑樊明)