谁为病人“当家做主”

二　东

有一种就医难，是每个人都会遇到却又司空见惯的。看了病，不知到底得了什么病；得了病，不知到底该怎么治。它是所有就医难的基础，它为所有病人病上加病。于是，一种无奈而悲怆的呼喊越来越响亮——

确诊难 难于上青天

许立新是天津市某区政府办公室的干部，属于写材料的。妻子是中学教师，有一个正上幼儿园的男孩。夫妻俩属于中等偏下收入却工作繁忙的那类人。如果不是在乡下的母亲有病，以及他把给母亲看病的经历写成日记，许立新不会在人到中年时立誓改行。

２００４年５月２日

母亲突然病了。父亲在电话中这样描述：那一阵儿就像瘫了似的倒在床上，脸色蜡黄，眉眼痛苦地挤在一起，两腿发抖，整个过程大约二十分钟……

后来平稳下来的母亲自己没当回事，说没事，吃点药就好。我知道母亲一向身体较弱，但能够说得上的病只是有十多年萎缩性胃炎病史。父母都认为是累着了。可我怎么也不相信他们的话了，明天一定去医院，趁五一长假好好给母亲检查检查。

２００４年５月３日

今天，带老娘在孩子的大姨当护士的医院看病。

是妻子建议找她姐姐的，说方便一些，也可以找好一点的大夫认真给看。

好像那医院是区级医院。大姨给找了大夫。我不懂医，就全听她的。医生是中年人，挺认真地给看。他说，先给老人做个Ｂ超吧，接着开了单子。

由于有孩子的大姨陪着，很快就做了Ｂ超。老娘被折腾得筋疲力尽，却还不停地念叨自己没事别花钱了。把检查结果拿给大夫，他看后说，没有查出什么，应该再去做一下ＣＴ。又想了想，他示意孩子的大姨把老人带出去，然后说：“根据你们介绍的症状，有可能是肾上腺肿瘤，最好做个ＣＴ，再详细检查一下。”

他的话说得非常平静，我却吓了一跳。肿瘤可是一个让人心惊的词儿。

孩子的大姨建议先别忙着做ＣＴ，赶紧到市里的大医院找专家再看看。她是我身边唯一懂医的人，听她的。

２００４年５月４日

挂专家号，坐自动扶梯上楼。全市最大的三级甲等医院就是不一样。我拿着病历本凑到导诊台：“大夫，您看我们这个病到哪个诊室看呐﹖”

“先排队等一会儿去三诊室吧。”

１９、２０、２１，叫号声不断。医院里的等待最是让人心焦。等我们终于进了诊室，却只呆了三、两分钟就出来了。老专家为母亲做了例行检查，对我说：“你先带她回去，等下一次发病时留尿样拿来化验。”

我急忙问：“昨天的大夫说有可能是肾上腺肿瘤。”老专家白了我一眼，说：“有可能。现在不好说清楚。”

还想多说几句老娘的病，问问是不是心脏有问题，这是最让人担心的。可是下一个病人和家属已经挤了过来。得，等了好几个小时，只是这么个结果！老娘患的是什么病，仍是不清楚。

２００４年５月５日

今天没去医院。静下心来，忽然发现这事儿不对。

等下一次发病留２４小时尿化验。下一次，会是什么时候﹖

打电话问哥哥，老娘以前发病的情况。哥说，上一次犯病，大概是在上我这儿来的头半个月。要是这样，那起码还要等上半个月。可是，就是等来了，那么厉害的病，母亲多受罪，而且，万一她扛不过去呢﹖

我心里直哆嗦。

同事们，朋友们，还有领导，都很关心，问这问那，却说不出有用的意见来，只嘱咐一定要把病查清楚了，倒让我六神无主。

２００４年５月６日

今天，去医院看心脏，轻微冠心病。老年人一般都有这种情况。

２００４年５月７日

今天，看脑系科。轻微的动脉硬化，老年人一般也有这种情况。

２００４年５月８日

今天，母亲的病发作了。这一回我正在身边。按父亲的说法儿，症状和上次差不多，没有再加重。

留了尿送去化验。等结果吧。

经过这一番折腾，我却不像前些日子那么紧张了，反倒很有些感慨。像我这样，大学毕业，一直在大城市里生活，守着这么多现代化的医院，给母亲看病，简直就是在迷魂阵里打转转儿。老娘的病，显然还引不起专家在医学的角度上高度重视，提出来组织个会诊什么的。我这个小干部，没权没钱，自己又没本事组织个会诊。看来，若想把母亲的病查清楚，必须自个儿是医生，或者身边的人必须有医生，才可能去诊断分析判别，或者至少能知道该如何去找人……

２００４年５月９日

跑到医院拿了结果，随后跟专家汇报。还好，不是肾上腺肿瘤。他说，发病的频率确实会越来越快，这么长病史的萎缩性胃炎要治，另外再继续做些检查。我想和他讨论讨论再深入咨询一下，他已经埋头认真地开药、开要做的检查的单子了。下一个病人又挤了过来。

我没来得及告诉他已经做了的检查。

我们心肝胆胰脾一路检查，相当于一个完全体检。得出的结论，都是老年人常见病，轻微的，只有萎缩性胃炎，为中度，但并未恶化。孩子的大姨说，换中医试试吧。

２００４年５月１０日

在中医医院，候诊的时候与旁人聊天，才知道有好几位跟我们差不多，也是西医没看出来个所以然就奔中医来了。我们找的老中医检查完毕，又看了我们带去的全部资料，只说了一句：脾胃不合。

脾胃不合？就这么简单吗？回家跟老父亲一说，父亲说，这话咱不去医院咱也知道。

许立新由此下了决心，说：“为了给母亲看病，我准备改行学医了。”

许立新还有机会和时间来弄清楚母亲到底是什么病，而有些人却至死都不知道自己怎么回事，真正的“死不瞑目”。陈光远因肚子疼被送进了金堂县赵镇卫生院。医生判断他是疝气后，动了第一刀。手术中，医生发现病人是肠穿孔，于是又动了第二刀。但在手术中，病人停止了呼吸。病人死后，医院统一口径说是腹膜炎导致感染，又说陈光远的肠子早已坏死……不仅陈光远本人不知道自己是因何而死，就是活着的人也没有一个明白！陈光远的妹妹发誓要自己的孩子学医，她哭着说：“最起码也要在死前知道自己得的什么病啊！”

无法确诊是不是比确诊更让病人痛苦？病人只是知道自己有病，不舒服。进到医院里，该做什么检查，该做什么治疗，选哪个科，哪个医生，往往无所适从。现在，医学上分科越来越细，医院的科室越来越多，检测手段越来越多，技术也越来越高，它们相互之间的联系、关系，相互之间的作用，本身已经成为一门学问。而对于患者来说，没有与之相对应的指导辅导，更明确地说没有对这些有了解的人辅导，几乎无法顺利准确地就医。既浪费时间又浪费金钱，更重要的是可能延误治疗，甚至危及患者生命，除非我们人人是医生。其实，不但患者搞不明白这一切，有时就连医生自己也说不清自己所在科室与其它科室之间的关系，以及病情之间的内在联系。现在医学院的学生一毕业就被分配到各个科室，长期从事的只是一科病人的诊治。而且随着这种专科分工的细化，一个医生除了对所从事学科有较深了解，很难全面系统掌握其它学科的知识和进展情况。

医院中的所谓“隔行如隔山”，也就是这个道理。

误诊易泰山若鸿毛

鲁士杰是北京居民，刚刚四十不惑，是一位数码相机销售商。开春的一天，他觉得身体很不自在，尤其是眼眶周围经常隐隐作痛。３月５日那天上午，他一路揉着眼眶来到了附近一家大医院。一楼咨询处的导医人员一听他说眼眶疼，二话没问让他去眼科。鲁士杰挂了个专家号。专家左翻右照，很有把握地断定是血管痉挛，当即给开了药。一周过去了，专家开的药差不多吃完了，眼眶周围疼痛依旧，有两天晚上甚至疼得翻来覆去整宿没睡着，鲁士杰的一颗心又提了上来。

好像是一种潜规则，差不多所有的患者遇上麻烦时都会想到求助于在医院系统工作的亲戚朋友。鲁士杰也是一样，他找到了表叔王思怀。王思怀在天津的一家肿瘤医院工作。他领着鲁士杰挂了脑科，拍ＣＴ，作核磁共振，结果出来了，是脑垂体瘤。医生告诉他必须作手术摘除。但这个瘤子长的地方太敏感了，在海绵窦里，被视神经包围着，所以不能打开鼻腔作，只能开颅手术。鲁士杰问手术的风险大不大，医生说任何手术都有风险。他心里没了底，决定多找两家医院看看。

鲁士杰是卖数码相机的，他说：“因为我是玩数码的，我最清楚，一张片子如果选取的角度、采用的明暗度不同，结果可能会大相径庭。所以我就反复去拍片，那阵子我拍各种ＣＴ片、核磁共振，就花了好几万元啦。”还真查出大问题来了！原来鲁士杰长的脑垂体瘤里，居然包着一个动脉瘤。这样一来，手术的危险系数就大大增加了。他最后挑定的那家医院让他先住院，再讨论研究治疗方案，初步定为开颅手术摘除肿瘤。

住了四十多天院以后，医院把他和他妻子都叫去了，商定最后的手术方案，依然是开颅。妻子问医生手术的成功率有多少，答５０％左右。妻子的眼泪一下子流出来，她是再也撑不住了，俩人有种生离死别的感觉。

站在死亡边缘的鲁士杰在作手术的头一天晚上，忽然阴错阳差地去上网。他早已经是个地道的网虫了。他先上网跟一些老朋友打招呼，心想这可能是永别了。尔后他又上了一个医学网站，登录聊天室，恰好有专家在线答疑。他忽然灵机一动，何不把自己的情况向这些专家请教一下呢？他讲诉了自己的病情，还把自己认为是最精确的ＣＴ和核磁共振的片子传了上去。或许因为他的病情挺特殊，马上有好几位专家跟他聊了起来，其中有此领域的高手，也有归国的医学留学生。他请教如果作开颅手术，成功率究竟有多大。一位留学生当即回帖，如果开颅，成功率为零！另有两位专家同时附和。鲁士杰当即出了一身白毛汗。

那位留学生分析说，因为动脉瘤长在脑垂体瘤里，在切除脑垂体瘤时，一旦碰上动脉瘤，肯定导致大出血，患者肯定下不了手术台。他建议鲁士杰用伽玛刀治疗。

第二天，鲁士杰找到主治医生，斩钉截铁地说不作手术了。医生奇怪得眼珠子都要瞪出来了。

后来，鲁士杰实施了伽玛刀治疗方案。用他自己的话说，这个方案就像烤红薯一样，把肿瘤慢慢烤焦、脱落。现在，他早已痊愈了，一如既往地卖他的数码相机，一往情深地上网聊天。

鲁士杰是幸运的。因为他懂数码，因为他的表叔在医院，因为他能在紧要关头在网上撞上真正的医学高手，因为他还有几个钱供他扑腾。然而２７岁的大学生、扬州姑娘吴妍就不是这样幸运了。２００１年暑假结束后，返校才几天的她突然腹痛、发热，几天下来不仅高烧不退，身上还冒出了许多红斑状皮疹。随后，吴妍被送往南京一家知名“三甲”医院接受治疗。医院经检查，初步诊断为“成人斯蒂尔”病和系统性红斑狼疮。但随后治疗一段时间后，吴妍的病情全面恶化，医院先后向吴妍的父母发了３次病危通知书。这时吴妍经常昏迷休克，并出现大量腹水，生命极度垂危。就在这关键时刻，曾发誓要永远爱吴妍的男朋友雪上加霜，他丢下５００元钱后悄然离开。束手无策的父母只好买好寿衣准备为女儿操办后事。他们把吴妍拉回了家乡县城的人民医院重症病房。此时的吴妍腹部肿得像小山、身体状况非常差。在做完检查后，院长立即组织医生会诊，并于第二天实施手术。次日吴妍被推进了手术室，吴妍的亲人在焦急等待了６个多小时后终获喜讯：“手术成功了！”高兴得号啕大哭的父亲却被告之，吴妍的病属于常见的小肠良性肿瘤引发肠梗阻，由于错误确诊延误治疗，才造成病情严重恶化。此后又经几次治疗，吴妍终于获得新生。然而，吴妍的这场劫难，给其本人及家庭带来了巨大的损失——她身体受到重创、学业受到影响、心爱的人离去；同时其父亲的工作丢了，母亲也提前退休，家中一贫如洗……

伤心的吴研突然要求退学重读，她说：“我要学医，我要考医学院，我要自己当医生……”

中国医学误诊文献数据库提供的数字显示，中国目前的临床医疗总误诊率为２７．８％，也就是说平均每４名患者中就有１人被误诊，比国际平均的临床医疗总误诊率要高出几个百分点。

据有关专家分析，误诊原因约有十六种，其中大部分与医生的“基本功”不扎实有关：医生临床诊断经验不足的占１／４；医生问诊以及体格检查不细致的占１７．３％；医生未选择特异性检查项目的占１７％；过分依赖辅助性检查结果的占１７．４％。从北京市去年进行的全科医师岗位培训考试结果也可以看出，经过严格规范的教育训练，具备基本准确诊断疾病素质的医师还为数不多。这次考试的及格率只有３５．７％，而其中基本技能操作考试达到准确规范者更是寥寥无几。

意大利一位医生说：“中国的医疗系统建立时间还不长，许多地方需要改进。这里的人们一有病就上各大医院来，一天的门诊量就达到三四千人，医生每三五分钟就要看一个病人。你们的医院要想效益好，医生就得多看病人，一天下来头昏脑胀，非常疲倦。这样也很容易出现误诊。”而在一些欧美国家，为了避免医疗事故的发生，医生在全部医疗过程中的所有行为都要有证据。这就要求医生在给患者治疗中必然导致大量的医疗辅助检查，有些可查可不查的项目，医生为防止出现误诊和漏诊，就必须进行。这是他们的法律规定的。但与中国不同的是，这些国家的医疗费和检查费是不需要个人掏腰包的。而在中国，增加了检查，必将导致个人医疗费用的大幅增加。这笔不小的开支对尚未达到小康水平的大多数中国人来说显然是承担不了的，更与中国的国情不符。

新理念 呼唤全科医生

因为社会的分工不同，我们不可能每人都去当医生。但我们呼吁，中国的医疗改革能向着更有益于广大患者，更人性化的方向发展。社会呼唤各级医疗机构尽快建立全科医生体系。其实，我们眼下在个别地区已经开始建立面向公众的社区医疗服务体系了。社区医生应该是全科医生。全科也是专利，是综合的专利，专在常见病、多发病的综合防治上，专在可以帮助病人准确地选择医院和医生，选择并协助研究治疗，还可以帮助病人控制医疗费用。哪些费用是必要的，哪些费用是不必要的，哪些检查是应该做的，哪些检查是不需要做的……

现在南京出现的私人医生也是解决病人看病难的一个途径。所谓“私人医生”即是全科医生、家庭医生的俗称，诞生于２０世纪６０年代。它以生物—心理—社会医学模式的全科医学理论为指导，因其强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾而深受欢迎，很快风靡欧美，并被世界医学界公认为理想医疗保健体系的首要环节。它采用会员制。这些私人医生有着多个科室轮训的、丰富的临床经验，并且具有全科医学知识基础，以会员为中心，全过程、全方位地为会员服务，使会员形成“生病找医生而非找医院”的科学就医理念。当会员身体不适时，私人医生以朋友的身份，站在会员的观点看待问题、帮助解决问题，并鼓励会员了解、参与治疗过程和决策。作为会员专人专职的健康代理人，在治疗和保健过程中，私人医生本着经济快捷的原则，避免不必要的检查或治疗。仅就这种服务本身来说，它应该正是许立新以及鲁士杰他们所需要的。

问题的解决应该是多个层面的，除了急需建立社区医疗服务体系外，医院也到了必须改善导医薄弱状况的时候了。许多医院这些年来根本就不重视导医这个环节，安排在一楼咨询室的，多是一些形象比较好的护士，导医人员对他们本医院的情况甚至都不是很了解，对病人的病情大致应该有个怎样的就医方向，也不能给出一个很好的建议。经常也就知道头疼医头，脚疼医脚，知识面比普通病人高不了多少。他们往往是聋子的耳朵——摆设。可见医院系统在导医这个环节上得下大功夫，譬如，要让合适的人才——全科医生来承担导医的大任。