药价里的腐败

朱亚峰

编者按：

2004年5月11日，京城113名医界院士和知名专家教授，联名向全国医务工作者发出倡议，维护医学圣洁和尊严，拒绝红包、提成和回扣。当天，国家卫生部也就此下发了《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》。《意见》提出了8项行业纪律，卫生部强调，违反这8条纪律的人将受到严处。紧接着，卫生部又出台了“纠正医疗服务中不正之风专项治理实施方案”，严禁医务人员收受红包、回扣、开单提成，要求收到红包的医务人员，难以当场谢绝的必须24小时内上缴，由医院退还患者。根据卫生部精神，各省市卫生部门相继发布禁令，常州等地还出台了对举报红包、回扣实行重奖的新规。一系列禁令声势之大，前所未有，在社会上引起强烈反响。然而，这么多年来，除纪检、监察部门根据举报查处揭露的医药黑幕外，卫生系统内真正向红包、回扣“开刀”的并不多，甚至，禁令出台伊始，就有人悲观地认为“医务人员的待遇不提高，收红包、吃回扣的现象就永远杜绝不了”。本刊策划组织的这组文章，对广大读者、患者关心的“药价虚高”问题进行了剖析，对“药品回扣”问题屡禁不止进行了探讨。

我们认为，作为医药行业的一大腐败现象，“药品回扣”必须下大力气予以打击和整治。

近年来，国家采取了多种措施降低药品价格，但到医院看病，一盒药动辄几十元、上百元，医药费咋还这么贵？这是广大患者共同的疑问。部分老百姓或因治病致贫，或因有病付不起药费而贻误病情、甚至死亡的事件也偶有发生，人民群众对药价居高不下，看不起病的反映越来越强烈。与此形成强烈反差的是，部分医务人员虽只有千把元的工资，却住着别墅、开着轿车，其支出与收入明显不成比例。此种“穷患者、富医生”的现象，已成为影响社会稳定的一个潜在因素，老百姓对医务人员“吃回扣、拿红包”的举报接连不断。

去年以来，江苏省泰州市检察机关根据群众举报分析，针对药品价格虚高、药品回扣现象突出等问题，集中全市反贪力量在医疗卫生系统开展了一场声势浩大的查处“药品回扣”的专项治理行动，短短三个月的时间，以行贿的药商为突破口，撕开了该市“医药回扣”的神秘面纱。

医药购销“奥秘”在哪里

以一种具体的药品“先必先”（俗名）为例，看看其中的猫腻何在？

某医院的药品进库单上载明，此药从医药公司进价为每支36元，医院根据规定加价后以39元每支开给患者，而医药公司从药厂进货价为每支28元。减去国家的税收，运输、储存等各项费用，粗看下来，各方的利润都控制在国家允许的合理范围之内。

然而，检察机关在查案中却发现，此药销售人员实际仅以每支3.8元的价格从厂方购得，为何经过几个环节的周转，到患者手中一下暴涨了十倍还多呢？

根据我国《药品管理法》的规定，国家对依法实行政府定价、政府指导价的药品，政府价格主管部门应当依照《价格法》规定的定价原则，依据社会平均成本、市场供求状况和社会承受能力合理制定和调整价格，做到质价相符，消除虚高价格，保护用药者的正当利益。

药品的生产企业、经营企业和医疗机构必须执行政府定价、政府指导价，不得以任何形式擅自提高价格。药品生产企业应当依法向政府价格主管部门如实提供药品的生产经营成本，不得拒报、虚报、瞒报。

《药品管理法》同时规定，禁止暴利和损害用药者利益的价格欺诈行为。

上述关于药品定价的规定不可谓不全面，实际执行情况如何呢？

据药品经销人员交代，一种新特药研制成功后，药厂的有关人员就到定价部门去“公关”，通过虚报药品的生产经营成本等手段，争取药品的高定价。“先必先”生产成本实际核算只有每支2元多（据业内人士透露，药品的制作成本其实非常低，有的还不到售价的8%），经“公关”活动后最后定价为每支28元销售给医药公司。医药公司加价后以每支36元的开票价销售给医院，实际结账时医药公司却要每支回扣40%即每支14.4元给医院，也就是说患者每用一支“先必先”，医院可以获得14.4元“明扣”。

药品通过打通院长、药剂科长等多道“公关”程序进了医院的药房后（据药商测算此项费用大约要每支2元），医院对新特药都实行代销制，即如果没有患者使用，最终还要退给经销人员，而患者使用的关键就在于医生是否给患者开这种药。为促进医生给患者多开“先必先”，经销人员每开一支就回扣给医生7.5元，这就是所谓的“处方费”。为了准确统计每位医生开药的数量，经销人员还要委托医院药房的药剂师按时代为统计，当然药剂师不是白干，每支“先必先”得1元，这就是所谓的“统方费”。

这样看来，每支39元的“先必先”，进医院的“公关费”约2元，医院明扣为14元，“处方费”7.5元，“统方费”1元，再加上国家税收、流通费等合理费用，出厂价每支3.8元的“先必先”，到患者手中就暴涨到39元。

据药商透露，一般新特药从实际出厂价经这样层层加码，到患者手中都会上涨十多倍，高的甚至上涨几十倍。

一个利益共占的“腐败链”

从上例可以看出，由于在医药营销过程中，从医院、医院管理人员、药剂师、开方医生等均得到了好处，已经形成一个利益共占的“腐败链”。尤其作为管理者的医院通过药品的销售获得大量的明扣，是其中最大的受益者。所以医院对收受药品回扣表面上是禁止的，实际只是官样文章。靠医院的管理去刹住医生收受药品回扣风，其效果就可想而知了。

检察机关查案过程中发现，由于医药购销环节的不规范，导致医药购销领域贿赂犯罪泛滥，呈现出以下特点：

涉案人员广泛、窝案串案多。据有关人员估计，在医疗系统中，收受药品回扣的医生竟占总数的95%以上。不少医院从院长、分管副院长、药剂科主任到业务科室负责人再到医师，无一不收受药品回扣。在姜堰市某医院，甚至连门卫都利用守门之便收受药商财物。

涉案金额较大，作案手段恶劣。泰州市检察机关侦查的药品回扣贿赂犯罪案中，一个县级人民医院的药剂科主任受贿总额达150万元；另据反映，一个县级人民医院的主治医师，每月的各种“处方费”合计约在5000元左右。在泰州市检察机关的集中整治药品回扣行动中，三天的时间，全市有关人员先后主动退出非法所得100余万元。

部分医务人员除收受药商约定的回扣外，还公然向医药代表索贿，甚至到了不预交回扣不开药的地步。泰兴市发生了某药品推销员在医务人员接二连三的威逼下，忍无可忍，向司法机关举报的事。

药品回扣的名目繁多。药品营销人员挖空心思，采取各种手段给予有关人员药品回扣。给医院赞助实物（汽车、住房）；给医生的有宣传费、广告费、处方费、劳务费等；邀请药品采购人员、药事委员会人员以参加“新药推广会”、“学会讲座”、“考察”新产品等名义组织旅游等。各种行贿手段可谓五花八门，无奇不有，动辄几万、数十万元。检察机关侦查中发现，某医药企业的营销代表在招投标之前向某市人民医院行贿“别克”轿车一辆，向有关人员行贿72万元，轻而易举地“中标”获得该院三年多抗生素的独家经销权。

查处难度较大。长期以来，由于药品经销人员和相关医务人员相互利用，均从药品经销中获得大量好处，他们往往结成利益联盟，对抗司法机关的侦查。医院的相关人员怕损害医院的利益，不愿提供药品经销的真实账目；医药经销人员不愿证实行贿事实；药厂和医药公司的相关人员不愿揭露药品价格的真正内幕。

“大处方”、“高价药”的出笼

由于药品回扣的存在，导致许多医生在看病时，不是本着对患者负责，根据治病的需要用药，而是受利益的驱动变着法儿开大处方、开高价药。

调查发现，某患者每次化疗的用药，最贵的不是化疗药物，而是五花八门的辅助药，有护心的、护胃的、护肝的、护肾的……医生们的解释也很理直气壮，化疗药物等于毒药，如果不用这些辅助药会对人身体有很大损害。患者只好赶紧让医生开处方。但后来得知，这些所谓的辅助药，除了前两次化疗时要使用以免对身体有刺激外，以后疗程则需要根据病人反应来确定，一般身体好、反应小的就应该停药。如根据某患者的反应情况，可以说第三个疗程以后完全没必要用药了，但在以后9次化疗中医生仍然给患者用了辅助药。

每次化疗结束后，患者都会出现高烧症状。其实，每个化疗结束后的病人都会发高烧，这是身体对化疗本身的正常反应。对付这种高烧，只用给病人肛门塞一种退烧药就可以了，两天以后保准退烧。可当时医生说这需要输抗生素，本来打廉价的青霉素退烧就管用，可医生说得打一种叫“舒服申”的特效抗生素，每针150块，一天要两针。于是乎，11个疗程，有10个疗程每次化疗完了都要打“舒服申”，一次要1100多块，其间，还要靠那种五毛钱的退烧药退烧。

最后一个疗程患者坚决不肯打“舒服申”，化疗完立即出院回家，才发现其中的奥妙。可现在由于用“舒服申”太多，该患者对打一般抗生素已经产生了抗药性，完全没用了。

还有，医生每次都给患者开一种叫“贞芪扶正颗粒”的药，说持续服用这种药对于改善人体状况，增强免疫机能非常有用。累计一年患者吃了100多盒，花去了药费5000元左右。后来发现，“贞芪扶正颗粒”属于一种“万金油”性质的药，不是治疗的必备药，对治疗结果没有直接关系。而且这种药出厂价仅7元左右，在医院以高于出厂价6.5倍的价格出售。由于此药利大，某医院除了小儿科以外所有的病房都在向患者推荐这种“万金油”。

有一位工作了几十年的老药剂师，写了一篇名为《医院药价为何居高不下》的文章认为：

目前药价居高不下有以下原因，主要是由于卫生部颁发的《中国药典》、《基本药物目录》未被认真执行。

医务工作者都知道，《中国药典》和《基本药物目录》是经过专家反复论证后颁布的，具有权威性。而事实上，目前在执行过程中却变了味。比如说，对于一般感冒所采用的基本药物——阿司匹林，每片只有两分多钱，医院不是没有，但医生在开处方时，却说没有。患者不懂医，只好任凭医生开高价药。一盒10片装“巴米尔”6元多，其成分就是“阿司匹林”。又如，缺铁性贫血常用药——硫酸亚铁，过去1元钱可买100片，如今在医院再也见不到了，取而代之的是商品药“福乃得”，每板7粒价格为20多元，其成分还是“硫酸亚铁”加上若干维生素（价值几分钱）而已。对于一些青霉素适应症患者，几角钱一支的青霉素理应首选，却偏要你打近百元一支的进口药。不少医院为了鼓励医生多开高价药，竟把处方权与医生的经济利益挂钩。据统计，某市人民医院门诊用药，常规药仅占用药量的10%左右。

一位退休工人，因为在家杀鱼时不小心割破了手，没有当回事却引起了破伤风，又由破伤风转为急性白血病住进了医院。住院期间老工人一直高烧昏迷着没醒过来，无论用什么方案就是没法退烧。一般而言，急性白血病基本上是治不好的，也活不了几天，在这种情况下医生就应当建议如果家庭条件不太宽裕的话最好停止治疗算了。初入院时患者的家人根本摸不清医院套路，央求医生用最好的药。这正中医院下怀，于是乎什么贵药都用了，短短四十天时间里花掉了20来万。直到家属支付不起药费停药了，医生才告诉家属病人没救了。家属临走时质问医院“为什么从来没跟我们讲过他的病治不好？”，医院的回答也理直气壮：不是你们要用最好的药吗？治不好也没办法。就这么着，维持了患者四十天没醒过来的生命，用掉了这家人全部的积蓄。

检方分析“药品回扣”犯罪成因

检察机关综合分析药品回扣犯罪泛滥的原因：

1、我国医药市场秩序混乱，药品定价虚高，促成回扣之风盛行。首先，医药工业迅速膨胀，药品生产厂家急速增加。据资料显示，我国的药品生产企业已从20年前的500家狂增到7000多家，这些企业中有自主药品知识产权的只有3%，医药工业的增长主要依赖量的畸形扩张，其恶果就是导致药品市场无序竞争，使药厂普遍采取高定价高回扣的低级营销策略。由于我国对药品实行政府定价，物价部门又管理不力，尤其是对一些相对垄断的新特药，物价部门难以科学定价，导致药品开始的定价虚高，为药品回扣提供了巨大的空间，前述“先必先”的例子说明药品定价的虚高已经到了惊人的程度。其次，因为药品市场的激烈竞争，各家药品企业都维持着庞大的促销员队伍。据统计一个1000余生产人员的中型药品企业，正常的营销队伍是1500人左右。这些药品营销人员大都受企业聘用，企业只管营销数额，不管他们采取何种营销手段。据调查，在每一所三级医院周围都聚集着数十名营销人员，这些人采取种种手段行贿、腐蚀医务人员，搞乱了药品市场，本人也有着丰厚的收入。据反映药品营销员一般的年收入都在20万元左右，高的甚至达到百万元。再次，由于高定价高回扣的低级营销策略，导致药品厂家不在药品技术改造上下功夫，却把大量资金投入药品广告宣传，有的一个广告竟达8000余万元。当然羊毛出在羊身上，所有开支最终都要打入药品的价格成本。

2、“以药养医”的医疗经费筹集体制导致医药回扣难以避免。目前我国国有医疗机构的主要经费来源是国家投入、医疗劳务收入和药品收入。然而由于各级国家财政经费紧张，对医疗机构的投入普遍不足，据了解，某市人民医院每年财政划拨的经费只占应拨经费的10%。某地市级人民医院，拥有1200名医务人员，每年财政只拨款300万元，相当于20年前的拨款数额，仅仅能维持该院职工一个月的工资。长期以来，医院的挂号费、诊疗费、手术费又较低，医院要生存发展，只好追求药品收入的最大化。据统计，泰州市医疗机构药品收入占全部业务收入平均比例在52.7%。正是由于国家默许医院以药品“明扣”形式筹集经费以药养医，药品营销人员为追求药品销售额的最大化，在药品销售过程中，给医院明扣，给医务人员暗扣。也由于“明扣”和“暗扣”同升同降的关系，医院的管理人员对暗扣实际上是不闻不问。

3、医疗机构对医药购销活动操作不规范。发达国家的大中型医院的管理人员是独立于医务人员的，他们往往毕业于专门的医院管理专业，对医院的经营管理进行科学的独立运作。而我国的医疗机构的医政管理人员大都从医务人员中选配，对医院的经营管理往往凭经验办事，内部管理缺乏科学性。一些医院未实行药品招投标采购制度，进药由分管院长、药剂科主任等进行“暗箱操作”，往往是根据回扣进药。有些医院虽然设立了药事委员会，实行药品招标采购制度，但主要成员往往事先接受了医药营销人员的好处，在操作过程中常“跑风漏气”，使招投标流于形式。

4、某些医务人员医德水平低下，经受不住利益的诱惑。检察机关发现，和我国大多数行业一样，医务人员套用我国国有事业单位的工资标准，工资偏低，低薪就难以抵御高额药品回扣的诱惑，绝大多数医务人员在利益驱动和补偿心理的驱使下，都接受过药品回扣。即使某些医务人员最初不想接受回扣，但在大环境的影响下，往往也不得不接受。某医院院长说，在促销人员形形色色的利益诱导面前，要求医务人员仅凭个人道德良心的约束，坚决抵制药品回扣，是苍白无力的，也是不现实的。