肾病综合征完全攻略

肾病综合征，是一组由多种肾小球疾病引起的临床症候群。患者常全身高度水肿、面色苍白、精神萎靡、食欲减退、腹泻、少尿；严重者会导致肾功能减退等。目前治疗难度较大，且有一定的复发率，让很多患者忧心忡忡。肾病综合征能不能治好？激素治疗有何讲究？中医治疗可否独辟蹊径?本刊特约专家为读者消除这些疑虑。

肾病综合征特征有几许

江办省中医院全中国医肾病医疗中心博士周恩超/教授王钢

肾病综合征（简称肾综），是一组由多种肾小球疾病引起的临床症候群。这些症候有：大量蛋白

尿、低白蛋白血症、水肿、血脂异常症和脂质尿等。

肾小球的作用，好比一个密织的“筛网”，正常情况下能将血液中的一些大分子营养蛋白挡住，不让其流失体外。但是一旦肾小球发生病变，这个“筛网”的网口由小变大，即使是大分子的蛋白，也能通过这个“坏筛网”的网口，随尿流失。当成人流失的蛋白每天大于3.5克，儿童每天流失的蛋白大于50毫克/千克体重时，就被称为大量蛋白尿。大量蛋白尿与低白蛋白血症是诊断肾综的必备条件。而血脂异常和水肿并非是诊断肾综的必要条件，因为有的患者水肿不明显，有的血脂可以正常。

分 类

根据不同病因，肾综可以分为原发性和继发性两大类。

继发性肾综，是因其他疾病而引起的肾小球病变。其他病因很多，儿童以遗传性疾病、感染、过敏性紫癜多见；中青年以系统性红斑狼疮、感染、药物因素多见；老年人则以糖尿病肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤等多见。据统计，有一半的肾综患者有明确的继发性病因。

原发性肾综，是指原始病变就发生在肾小球，如急性肾炎、慢性肾炎及肾小球肾病等，进而由这类疾病所引发的肾病综合征。

特 征

蛋白尿指尿常规检查发现尿中蛋白为＋＋＋或＋＋＋＋，24小时尿蛋白定量>3.5克。部分病例可合并血尿。

低白蛋白血症由于大量蛋白随尿流失，所以患者血液中的蛋白浓度，较正常人相比要低，故一般肾综患者表现为低白蛋白血症，指血清白蛋白≤30克/升。但要注意的是，大量蛋白尿与低白蛋白血症并不完全平行一致。此外还可以有球蛋白、转运蛋白、凝血纤溶相关蛋白的变化。

脂质尿大部分肾综患者血中总胆固醇、磷脂和甘油三酯升高，尿中可以出现脂类物质(简称脂质尿)。

水肿水肿常逐渐出现，最初多见于踝部，按之凹陷；晨起时面睑浮肿，渐及全身；严重者有腹水、胸水或心包积液。水肿不严重时，仅表现为体重增加。

高血压约1/3的肾综患者可出现高血压，水肿明显者约半数有高血压。血压常在140～170/95～110毫米汞柱。

合并症容易继发感染，最常见的是呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染及腹膜炎等。血容量不足的病人，可出现体位性低血压（编者注：体位性低血压是指由卧位变为直立姿势，或长时间站立而发生的低血压）。小儿易出现心功能衰竭，老年患者易合并急性肾功能衰竭。多数肾综患者血液处于高凝状态，有形成血栓和栓塞的危险。

应 对

一是针对病因治疗；二是治疗并发症，如水肿、血脂异常症；三是治疗蛋白尿，但不能单纯以消除或降低蛋白尿为唯一目的。有部分患者虽经严格正规治疗，蛋白尿仍无法控制，而且肾功能明显减退，对这种患者，治疗目的应转为保护肾功能为主。

近年来比较强调低蛋白饮食治疗，因为高蛋白饮食易引起肾小球硬化。主张每天摄入0.7～1克蛋白/千克体重，以动物蛋白和大豆蛋白为主。

用药治疗时，首选皮质激素，如强的松。对于肾脏病理变化严重者，强的松治疗效果不好者，或者反复发作者，可加免疫抑制剂——环磷酰胺。有高凝现象可加用抗血小板聚集药、抗凝血药。近年又有加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂的，认为有降低尿蛋白、保护肾功能、降低血压的作用。

中医药治疗肾综的特色在于辨证论治、整体治疗。虽然肾综来势凶，病症重，但只要坚持长期中西医综合治疗，还是能够彻底根治并良好预后的。

● 作者简介：

王钢，被江苏省政府命名为“江苏省名中医”，享受国务院特殊津贴专家。曾获部省级科技进步奖6项，转让科技成果6项，获国家发明专利1项。发表论文100余篇，主编出版专著6本。主要研究方向：难治性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病、肾功能衰竭等疑难病证的防治及治肾中药新药的研究。

治疗功臣是激素

中山大学第一医院教授、博士生导师叶任高/周静仪

南海县吴姨有一个聪明漂亮的男孩，夫妻宠爱如珍宝。一天，吴姨发现孩子面部有些浮肿，脚跟上方也有些水肿，到镇医院求治3天不见消肿，她担心不已。正在此时她听说广州郊区有个土医生，善治肾炎水肿，于是便带孩子去求医。那医生一不体格检查，二不把脉看舌，只问是否在医院诊断为肾炎。吴姨说“是”。他便交了一包中草药给她，收费不菲。就这样，看过几次，孩子愈来愈肿，最后吴姨才带着孩子来我科诊治。

象吴姨这样道听途说，去看什么神医土医的，既花了钱又耽误病情的情况，在门诊中比较多见。其实患者在治疗中，首先要避免病急乱投医的情况，尽可能做到早期正规治疗。

吴姨的孩子患的是原发性肾综，在我们给予标准大剂量强的松治疗一个星期后，孩子便开始消肿，尿中蛋白也有所减少。用药4个星期，孩子不但水肿全消，也没有蛋白尿了，家属都很高兴。其实克服肾综的“功臣”就是肾上腺皮质激素强的松。

谈起激素治疗，有些患者害怕有不良反应，担心服后会发胖，影响体态美，因而或拒绝和医生合作，不肯服药；或阳奉阴违，暗里不服药；结果大大影响疗效。其实，只要医生有经验并规范用药，同时进行中西医结合治疗，一般无明显不良反应。

时至今日，在使用激素治疗时，笔者始终坚持自己在1984年提出的原则：“首始量足，减量要慢，持续要长。”开始时要用大剂量，疗程要足。按理想体重计算，成人强的松的剂量，每日应为l毫克／千克体重，并要求凌晨顿服。用药8周以后，每周减量10％，到维持量时，隔日服用0.4毫克/每千克体重，持续服1年以上。常复发肾综患者，在用激素小剂量时，可使用一个疗程环磷酰胺，就可大大减少复发。

肾综患者在首始大剂量激素治疗阶段，会出现肾阴虚表现，如腰酸腰痛、头晕耳鸣、手足心热、口咽干燥、脉象沉细等表现；在激素撤减至一定量时，患者常由阴虚向气虚转化，呈气阴两虚，如腰酸腿软、疲乏无力、神态倦怠、食欲不振、气短懒言、语音低微等表现。鉴于这些情况，可结合中医治疗。

必须强调的是，这里的中西医结合治疗，并不是指由一位医生开西药，而另一位医生开中药，而是由一个医生同时开中西药，或中医和西医密切配合，拟出各自的中、西医药方。

在临床上，难治性肾综并不常见，纵使不幸患上这种肾综，也不要绝望。据文献报告和我们的经验，有六成患者在中西医结合治疗下，能获得控制或好转。

● 作者简介：

叶任高，从事中西医结合临床工作已40多年，是我国著名肾病专家和中西医结合专家。曾留学美国加州大学医学中心两年，主编出版专著15本、参编16本、主审5本。在中外学术杂志发表论文和著作812篇，曾获科技成果奖27项。享受国务院特殊津贴。

预防复发“三步走”

上海第二军医大学长征医院肾内科教授、博士生导师 梅长林/毛志国

二十多岁的小林姑娘4个月前因患原发性肾综在我院治疗。针对小林的病情，我们为她制订了大剂量口服糖皮质激素的治疗方案，最初给予口服强的松12片，以后根据治疗情况逐步减量。

治疗进展相当顺利，小林服药4周后病情获得完全缓解，多次复查尿常规蛋白转为阴性。这个结果着实让小林高兴不已，并把医生“定期随访，根据疗程逐渐减药”的叮嘱抛到脑后。好景不长，3周后小林又出现了眼睑、小腿浮肿，检查后原来是肾综复发。经追问，原来是小林听别人说，服强的松要发胖、身材走样、影响皮肤等，于是她抱着侥幸心理，自行停用强的松。

肾综具有一定的复发率。有一组统计显示，肾综治疗随访36个月中复发率高达31％。当然，有的病人复发，是因为疾病本身引起；但也有相当比例的复发，是因为患者因素所致。

有的患者不严格遵照医嘱用药，服药有一顿没一顿的，随意性太大；有的患者过分考虑药物副反应，疗程不足便自行减药、甚至停药；有的觉得自己有病在身，应该“大补元气”，饮食中摄入过量的蛋白质；有的则生活不节制，过度疲劳，饮食不洁，不注意增减衣服，三天两头腹泻、感冒等。这些都是引起肾综复发的常见因素。

认识到这些原因之后，怎样预防复发的问题也就迎刃而解了。

第一步 要密切配合医生诊治，尽早明确诊断。有条件者可作肾活检，从细胞结构水平确定疾病性质，然后制定针对性的治疗方案。

第二步 在方案制定后，患者要做的就是严格遵医嘱。服药一定按剂量服用，服用周期达到医生所介绍的疗程；定期门诊随访，遵照医生意见调整用药。特别是当强的松减量到每天20～25毫克时，病情反复的机会较多。复发后不要惊慌，赶紧和医生联系，根据病情调整方案后，往往能重新获得缓解。肾病的治疗过程相对都较长，长时间的治疗容易使部分患者产生懈怠情绪，因此强调“遵从医嘱，定期随访”，对于减少复发尤为重要。

第三步 积极慎重应对感染。肾综患者血液中的蛋白大量从尿液中流失，流失的物质中，就包括了构成我们免疫防线的重要成分，如免疫球蛋白、补体等。同时体内白细胞功能下降、锌等微量元素也丢失。这些都严重削弱了机体对外界致病因子的抵御能力。

而在治疗中，经常要用到糖皮质激素、细胞毒性药物等免疫抑制剂，这对患者已经薄弱的免疫防线而言，无异于雪上加霜。因此肾病患者容易发生感染，包括呼吸道感染、肠道感染、腹膜炎、胸膜炎、皮下软组织感染等。

如果发生了感染，应注意掌握两个原则：积极与慎重，并同时就医。

患者在治疗态度上要积极。因为患者不但容易发生感染，而且感染容易扩散。早期积极处理，可以将感染消灭在萌芽之中。

发生感染后，患者自己必须慎重对待，切不可掉以轻心。不能以为一个小小的上呼吸道感染，自己买点抗菌素吃吃就可以了，这就犯了肾病治疗上的大忌。因为现在使用的抗菌素中，多数仍然是有肝肾毒性的，如氨基糖甙类的庆大霉素、卡那霉素，还有四环素类的、磺胺类的、解热镇痛类的。如果这时候自己买错服错了药物，对你的肾病就无异于雪上加霜，适得其反。所以在此奉劝有肾病又遇上感染的患者，哪怕是小小的感冒也应该去医院看医生，在医生指导下用药方是良策。

此外，患者也应该加强自身保健，适当锻炼，增进体质。

● 作者简介：

梅长林，上海第二军医大学长征医院肾内科主任医师、教授、博士生导师，中华医学会肾脏病分会常务委员，上海市医学会肾脏病分会副主任委员。专业特长：急、慢性肾小球疾病及多囊肾病的诊治，慢性肾功能衰竭的一体化治疗。

中医治疗优势仍存

中国中医研究院广安门医院肾内科教授戴希文

单纯用西医治疗肾综，往往不能满足临床需要，必须配合中医治疗，才能取得较好疗效。中医中药治疗作用很多，主要表现在：

一是在用激素治疗肾综过程中，加上中医辨证用药，可以提高激素疗效，减轻激素副作用，防治激素引起的并发症，并能避免激素减撤时出现的反跳。

二是对于不愿用激素治疗的患者；或较早接受单纯中医药治疗，并且病情表现出缓解迹象的患者，如一周内尿量明显增加、浮肿减轻、尿蛋白排泄减少，即可考虑继续单纯用中药治疗。其疗程与用激素治疗相似，但无激素的副作用。在我们单纯用中药治疗而完全缓解的患者中，还没有一例复发者，肾功能保持稳定。

三是难治性肾综（主要指激素依赖和激素抵抗）、某些不能耐受激素的患者（如老年人合并有脑梗塞）等，运用中医药治疗，可以缓解症状，改善或保护肾功能；有的病例可以达到部分或完全缓解。还有一些患者因为失治、误治，肾功能明显损害，在疾病某一阶段已经失去激素和免疫抑制剂治疗的机会，也可以选择中医药治疗。

在治疗中，中医讲究辨证施治。对于有颜面、四肢甚至全身凹陷性浮肿，及胸、腹水的病人，常自觉疲乏无力、尿少，甚至胸闷腹胀，或咽部不适、大便稀、舌体胖、边有齿痕、舌质稍暗、舌苔白腻或黄腻，脉象滑。证属气虚血淤，水湿储留，或兼有外感风热，治以益气活血、清热解毒利水。治疗以玉屏风散、银翘散、当归芍药散、五皮饮等方加减。常用药味：生黄芪、白术、防风(或浮萍)、银花、连翘、当归、赤白芍、茯苓、泽泻、益母草、大腹皮、白花蛇舌草、白茅根等。

如咽疼剧或热象明显者，可加大青叶、地丁或公英、鱼腥草、蛇莓等；

尿少、肿剧者，加用制商陆(用量9～15克)、车前子等（不要用关木通之类对肾脏有损的药品）；

如见血浆纤维蛋白原明显增高，可用川芎嗪加葡萄糖静脉点滴，有利尿和防治血栓、栓塞等并发症的作用。

血浆蛋白太低（白蛋白≤20克/升），加用食疗，如鲫鱼或鲤鱼汤(用油煸后加葱、姜，文火炖到汤呈乳白色即可服用)，鸡汤(要求文火炖8小时)，比输血清白蛋白好。

水肿消失后，去大腹皮、商陆、车前草，加太子参、穿山龙等益气养阴、健脾祛湿之品，以助消蛋白。

在用激素治疗剂量持续阶段，如表现阴虚火旺证候，可加用滋阴清热之品，如知母、黄柏等；

疾病缓解期和减撤激素阶段，热象不明显，去清热解毒之品，加以温阳补肾药物，如川断、仙灵脾等，以防病情复发。

如有慢性咽炎，可用玉屏风散加味(生黄芪、白术、防风、银花、连翘、白花蛇舌草、白茅根等)，共研成粗末， 每日20克代茶饮，连续使用1～2个月，可预防感冒，以免引起复发。

值得一提的是，目前还没有有效治疗肾综的中成药，不少临床医生使用雷公藤片或雷公藤多甙片。一般来说，对激素敏感的肾综患者，用雷公藤才有效；而对激素不敏感的患者，使用雷公藤无效。但是，如果大剂量8～12周持续使用雷公藤，对患者肝、肾和内分泌的毒副作用要比激素大，且疗效可能还不如激素肯定。

在病情缓解后，可根据症状选用一些成药，如知柏地黄丸、肾炎康复片、人工虫草制剂（如百令胶囊、金水宝胶囊）和保肾康等。

● 作者简介：

戴希文，中国中医研究院广安门医院肾内科主任医师、教授。长期从事中西医结合内科的临床和科研工作，擅长治疗慢性肾小球肾炎、难治性肾综、慢性肾功能衰竭。现为中国中医药发展委员会委员、中国保健委员会肾内科专家组主任委员。

解惑篇

问：肾综患者都需做肾活检吗？

周恩超博士、王钢教授：肾活检，是获取肾脏病理标本的重要手段，是肾脏病诊断、选择治疗方案、判断预后的重要依据。肾活检后对疾病临床诊断的修正率达35％左右，这说明病理与临床结合诊断，要比单纯的临床诊断更为可靠。

对于肾综患者，只要没有禁忌证，如明显出血倾向、重度高血压、精神病或不配合、孤立肾或小肾，均适合做肾活检。但是，并不是每一个患者都必须做，如儿童，有80％的病理类型是微小病变肾病，对激素治疗很敏感，临床上常直接采用激素进行治疗，而且多数能够治愈，象这些病人可以不做肾活检。

问：肾综患者使用利尿剂有什么讲究？

叶任高教授：水肿是肾综的常见症状，治疗时要用利尿的方法，其中首选的药物是速尿。速尿是治疗肾综水肿最强有力的利尿药。一般可用速尿20毫克，每日分3次口服。如无效，可递增剂量至60～120毫克／天。必要时也可将速尿加入葡萄糖液40毫升内，缓慢静脉注射。在使用速尿的同时，一般联合使用安体舒通。速尿用药7～10天后，利尿作用大为减弱，所以最好停药3天后再用。在间歇期可用双氢氯噻嗪来代替。经治疗，一般可消除水肿。

问：环磷酰胺会导致阳痿吗？

叶任高教授：环磷酰胺用于经常复发的肾综，可减少其复发。常见的近期不良反应是恶心呕吐、白细胞减少、脱发或出血性膀胱炎，偶可见肝功能异常；远期不良反应主要是性腺功能障碍或致癌肿作用。查阅文献，没有引起阳痿这个不良反应的说法。

环磷酰胺临床应用已有40年了，临床医学家已总结出经验，如果累积总剂量不超过每千克体重250毫克（按标准体重算），则不会有严重的不良反应，更何况我们目前用的剂量是每千克体重150毫克。在应用本药的同时给予一些补血的中药辅助治疗，如当归、鸡血藤、桑椹子之类，还能减轻不良反应。如能正规使用环磷酰胺，不但疗效好，而且是相当安全，患者大可不必过虑。

问：肾综患者要戒肉？

周恩超博士、 王钢教授：这种说法毫无科学依据。戒肉与否，牵涉到的是蛋白质特别是动物蛋白的摄入问题。尽管高蛋白饮食，尤其是高动物蛋白饮食，可以加速肾小球硬化，对肾脏不利，而且尿中蛋白因吃得多相应流失得也多。但反过来，摄入蛋白过少，如每天<0.3克/千克体重，只能使血浆蛋白进一步下降，使患者更易感染、水肿反复加重、营养不良，所以同样不可取。

主张适度摄入蛋白质，即低蛋白饮食，每天摄入0.7～1克/千克体重。有研究表明，正常人和肾综患者都能适应低蛋白饮食，低蛋白饮食是安全可靠的。如极度严重的低蛋白血症(<20克/升)则可放宽蛋白限制，1～1.2克/千克体重/天。

问：肾综患者能否进行体育锻炼？

戴希文教授：肾综患者在活动期绝对不能进行体育锻炼，应该卧床休息。患者高度浮肿、伴高血压和心功能不全时，应该绝对卧床。但是，在护理上要注意让患者勤翻身，并且四肢被动活动。患者水肿消退后，要多起床走走，促进血脉循环，防止有高凝状态，引起血栓。患者尿蛋白转阴以后，可以逐渐增加活动量：先以散步为主，适当做操、打太极拳等，要避免强力负重和激烈的腰部运动；完全缓解半年到1年以后，可以逐步恢复正常人的体育锻炼。

问：肾综患者什么情况下需换肾？

梅长林教授：有少数患者因疾病发现较晚，或病情极为顽固，经积极治疗仍不能避免肾功能恶化到尿毒症期时，可以考虑肾移植治疗。