锲而不舍，生命重来

记者／袁　源

起死回生不是神话

急慢性肝病出现肝功能衰竭及严重并发症是病人濒临死亡的预警信号。暴发性肝炎患者X，在北京传染病医院过着他最后的时间。深度昏迷使他浑然不知身外发生的一切。就在家人别离的泪水中，他有幸赶上了肝脏供体。于是，北京朝阳医院，一个年轻的肝脏移植中心接纳了他。接着，是一场生死边界的鏖战。

一天之后，患者X沉重的眼皮慢慢启动。他睁开双眼，透着狐疑和对另一个世界的恐惧--这是到了哪儿？我干吗来了？肝脏移植？......一个走到生命终点又折回来的人，记忆的碎片需要在熄火、空白之后重新启动、连接。哦，一觉醒来，我已经换上新的肝脏了！

随着科学的进步，人类医学包揽生命的口袋越来越大。32年前，一位拿肝脏做赌注的16岁女孩，在美国接受了肝脏移植手术，一直活到今天。后来结婚，生孩子，上班，一切正常不误。这样的案例鼓舞了越来越多的探索者，同时也让越来越多的无奈者看到希望。于是，肝脏移植在世界各个角落开始发展，终于先在部分发达国家成为一种急慢性肝病、肝功能衰竭的有效、常规性的治疗手段。据统计，全世界已有8万余肝病患者接受了肝移植手术。我国累计已近千例。

李宁，北京朝阳医院副院长、年轻的普外科主任，正是在这种医学大势的影响之下，与肝脏移植结缘。他介入这个领域在1999年。时间不长，但是从项目筹建负责人开始，他自称，便绑上了这架"不是上刀山，就是下火海"的战车。

经朝阳医院肝移植中心换肝的第一例病人，已经存活3年多。现在他在北京朝阳医院北门口卖报。你根本看不出，这个人曾有过一场切"腹"之痛。当时这个32岁的四川农民，因为肝硬变顽固性腹水、门静脉高压，已经被多家医院判定"没戏了"。在家人背弃的情况下，赶上了朝阳医院刚刚起步的肝移植项目。

第二例病人可谓惊心动魄。手术之后，大出血。第10天，病人体温高达40度以上，昏迷，肝脓肿，无法进食，浑浑噩噩持续了1个多月。所有的人断定活不过春节。中医大夫的结论同样："三绝脉"，必死无疑。挨到大年初二那天，干脆连胃管全拔了。按照宗教礼仪，阿訇已经给他做了祈祷。

奇迹又发生在李宁的团队。3天之后，病人睁眼了。守护一旁的爱人突然听到久违的声音："我饿，给我吃点儿东西"。对于特定的人，这应该是世界上最美妙的声音。因为太珍贵，太意外，竟把人吓出一身冷汗。"你吃，你吃"，爱人顺即把手上的煎饼递过去。从那天开始，病人的食欲越来越好。直到今天，已经存活了3年多......

不久前，《北京晚报》载文《换肝人依然风采》，说得是朝阳医院肝移植病人的一场保龄球比赛。肝脏移植术后的人生活状况究竟怎样？事实是术后四五个月的病人，保龄球竟打出197分......

这本不该是一个轻松的话题。"神话"本身就蕴涵着常人主宰力之外的东西。肝移植，一道公认的难题。至少在目前的中国可以这样定论。从它不长的发展历史，你会看到非常沉重的数字--

我国肝脏移植起于1977年。第一例病人存活期264天。从存活质量分析，我国临床肝脏移植大约分为3个阶段：1977年到1983年，共完成57例，1年生存率是0；1991年到1998年，1年生存率为19%；1999年至今，全国各大医院相继开展，目前成熟的肝移植中心1年存活率达到50%。我国最长存活时间是6年。相比较，国际先进水平1年生存率超过90%，最长存活时间已经32年。

既然从事这项事业，就必须正视差距。"存活时间"是摆在中国医生面前一道必须跨越的山脉。你既然已经把宣判死刑的人从棺材里拽了出来，并且通过一场"翻江倒海"的再造，给他赢得了生命重来的机会，那么，这种拼死拼活换来的如果仅是昙花一现，价值在哪儿？更何况，既然世界上已经有其他什么人创造出长期生存的先例，那么我们同样作为医生，又为何不能呢？正因此，李宁自从绑上这架"战车"，便把全部精力集中在提高肝脏移植病人的长期存活质量上。

为了这种神圣的职责，他疲惫的脸上，刻下了生理透支的痕迹。3年时间，至少付出有10年的代价。而由此换来的是人们对于肝脏移植的安全感。到目前为止，朝阳医院已经完成手术42例；手术成功率98%；1年存活率70%；3年前做的两例手术，病人至今健康生活。

医生，是病人惟一的支柱

李宁有过因为不可知因素，而眼睁睁地看着病人咽气的经历。

那是一位术后29天的病人。腹腔突然大出血。对于任何人来说，对死的恐惧远远比死的到来更残酷。偏偏病人的神志那么清醒，无异于让他看着自己一点点被"搅碎"，然后"榨干"。"救救我"，那是声嘶力竭的求助。他把躲避死神纠缠的全部力气都握在大夫的手上。李宁可以感觉到那股拼死的力量。他一边握着病人的手，一边指挥抢救。他不忍心松开，也不能松手。当时他的心情和病人的心情几乎是一样的，仿佛一撒手，一切都完了。但是"心情"在关键的时候显得格外苍白无力。随着"救救我"的声音慢慢地低落、熄灭，李宁被握着的手也逐渐松开。血压、心跳没有了。前后就20分钟。20分钟，一条命。

问题的症结就在于医生的情感因素又怎么能替代得了责任？"医生是病人在生命垂危时惟一的支柱"。李宁不断地反问自己：你用什么支撑起病人生还的希望？

尽管器官移植本身属于新兴学科。它没有定式，没有太多的引经据典，它可以找出一大堆逃避责任的理由。但是，你不能逃避现实。为什么大出血？由什么引起的？又何以来得如此突然猛烈？作为医生如果对于致命的原因把握不住，那么，抢救只能是一种善良的盲动。

事后经过分析，病人是由局部感染引起，感染面把胰腺小血管侵蚀了，血管破裂，造成大出血。死因跟移植手术并没有直接关系，属于感染合并症。可以说，关键时候，真正绝望的不是病人，而是医生。医生无望，他手里是怎么也攥不住病人的性命的。

正是因为器官移植有太多的不可知因素，李宁似乎才更感觉到自身存在的理由和价值。"我们努力了，病人就有可能存活；我们怠懈了，病人就有可能离去"。于是，他的脑子里跳出"锲而不舍"4个字。这4个字已经超出一般意义，注入到他的精髓里。因为，在"锲而不舍"的后面，他看到紧跟着的是"生命重来"。

"人不是那么容易死的"。越是踩着死亡的边缘，李宁这样的感触越深刻。

前面讲到的那个"我饿，给我吃点东西"的那个病人，当时，所有的人都不抱任何幻想了。但是，李宁硬是不认这个邪。他一面用中药调理，一面开始第三次抗排异治疗。失守之后，他从混沌中清醒--开始是感染，错当排异治了，结果感染加重；第二次，抗生素上去，把免疫抑制剂撤下来，感染慢慢有所控制，但排异又起来了。于是，他果断发起第三次进攻，大剂量激素用上去，用了3天。果然，便有了"要吃饭"的结果。

从现象看，排异本身也会出现发烧、意识障碍、食欲减退，很难与感染区分。如果判定错误，应该向东，你向西，那无疑是将已经站在崖边的人，又猛地推上一把。但是，经验是从实践中总结的，成功是从失败中摸出来的。前提就是，你作为一个医生，有没有"锲而不舍"的精神？至少，李宁认为这一点，是医生由迷茫走向光明的必经之路。

生命奇迹的背后

关键是如何找到对付死亡的办法。

目前，全世界肝移植术后早期能否顺利康复仍面临几大难题：感染、排异、肝动脉血栓。

从临床看，肝移植术后感染的发生率为90%。感染是术后病人与死抗争的最大障碍。可以想见，肝移植病人本身的器官功能已经衰竭，又经历巨大的创伤，自然极易引发感染。而一旦感染，致病菌的肆无忌惮可以侵蚀到消化道、呼吸道、泌尿系统等方方面面。再因为大量使用免疫抑制药物，最终使原本低落的抵抗力雪上加霜。因此，在肝移植术后死亡率中，感染占到第一位。

按照一般的思路，对付感染用抗生素。就是这个无可争议的常规手段，已经逐渐在肝移植的病例中突现出无法摆脱的负面效应。随着抗生素药物的更新换代，人们发现，没有一种抗生素能把所有的细菌全部消灭。而且每一种抗生素在杀灭有害细菌的同时，也往往杀灭了对人体有益的菌群。同时，随着大量抗生素导入体内，带来的是自身菌群的紊乱，肠道黏膜屏障的损害及由此引发的全身性感染。因此，对于免疫功能极其低下的人群，抗感染是一个复杂的话题。

那么，对人体有益菌群在哪儿？其实它就附着在肠道黏膜上，并形成一道人体自身的免疫屏障。真是呵护惟恐不及的东西，竟被人类自己动手轻而易举地给践踏了，而且浑然不知。肠道黏膜一经破坏，体内有益的细菌没有了，而有害的细菌、耐药的细菌就成为主体。这样的细菌在黏膜屏障瓦解的情况下，横冲直入，穿透到血液中，感染在所难免。而医学对于这种耐药病菌的感染，往往束手无策。

尽管李宁年轻，朝阳医院肝脏移植中心年轻，但是，探索和追求的权利是不讲论资排辈的。刚刚在美国、日本、瑞典等极少数国家有所耳闻的"黏膜免疫"概念，竟没能逃遁李宁的视野。他迅疾抓住这个世界前沿理论。多年临床的经验，使他对于学术动态非常敏感。他断定，黏膜免疫是继细胞免疫，体液免疫之后的又一次突破。他正需要这种理论的支持。

于是，在器官移植界李宁执著地拥抱了这个机会。他如获至宝，旋即引进国际先进水平的"微生物酵素"(一种微生态制剂)，并遵循黏膜免疫理论，将它大胆用于肝移植的抗感染治疗。之后，他用培育、繁衍正常的细菌，建立肠道黏膜防护屏障。其结果使极其脆弱的肌体躲避了不堪感染的危险。这样的实践，可以说在医学上是一个重大进步。

"微生物酵素"运用于临床后，朝阳医院肝移植感染率由90%降到10%。我们成功率为什么高？李宁不否认，感染率下降非常关键。

医学科学本身就是这样：在临床发现一种现象，然后研究为什么会这样。之后，创造一个新的理论、新的药物，或者新的治疗方法。反过来，再进入临床，就开辟了一个时代。这个时代将延续相当一个时期。

与感染相对应，肝动脉血栓是肝移植的又一个特殊的问题，发生率为10%左右。但其杀伤力极大。只要发生血栓，病人就没救了，除非再换一次肝。要想提高存活质量必须有一套对付血栓形成的办法。

在医学的传统教科书里，肝移植手术后早期病人需要的是止血药剂。"凝"是手术后普通得不能再普通的常识了。术后怎么敢用抗凝的药？正是因为这种普遍心理，人们忽略了肝移植后可能出现的高凝症状。而肝移植术后一旦出现高凝，你没抓住，迅即就可能形成血栓。

李宁有过外科危重病人应用肝素抗凝的体验。于是，丰富的经历使他再次具备了一般人容易错过的机会。他可以很有把握地将这种抗凝治疗应用到肝移植术后早期的病人身上。别人不敢，他敢。从对一例例病人的术后观察中，他获得了最可能形成血栓的时间段。于是，他的富有协调作战精神的团队，会有专门人员向他适时提交有关血凝状态的报告。一旦病人出现高凝，立即上肝素。在李宁的团队中，随时可能出现不用止血药，反而用活血药的反常操作。正因此，"我们没有一例病人出现肝动脉血栓。没有一例"。

一个好的医生不仅能运用已经公认的技术，还要在临床上发现一些新的问题，并且挑战一些新的禁区，继而用理论的盛装把它装点起来，然后证实它的真实性和严肃性。李宁认为，这是一项要舍得付出精力和体力的繁重而极具风险的运动。但是，非常值得。因为，不断登上颠峰的感觉是那样的美好。

抓住多米诺最关键的一张牌

肝移植在器官移植领域属于难度最大、风险最大的一类手术。美国曾对器官移植有一个难度系数对比报告。其中显示，肾移植难度系数是7+，而肝移植难度系数是55。

之所以说它难，是因为别的器官都有相应的维持补救办法。比如，心脏衰竭了，可以装个起博器或心脏泵；肾脏衰竭了，可以进行透析。这就使得受体的条件相对比较好。但是，肝脏衰竭之后，只能是孤立无援。届时，病人已经不堪一击。因此，李宁把自己的工作称之为"在死亡堆里扒拉出活人来"。

按照实力，李宁精于外科。大学毕业时，他"立志外科"，很幸运，之后，他就没有离开自己钟爱的专业。从住院医、主治医、主任医，一直做到大外科主任。

肝移植手术，术式要求考究。血管很细，针脚是1毫米1毫米的。据说，间距差一点都不行。吻合窄了，形成角度，血流不通畅；吻合宽了，形成涡流、驻点流，随之便是血栓。胆道吻合口也要求精确无误，稍有疏漏，极易发生胆道并发症。因此，每一例手术所用的功力就像雕塑艺术珍品一样。脏器移植一直被称为外科领域的尖端技术。

也因此，国内其他医院多是把器脏移植放在外科。但是在李宁的团队中，手术组只是其中之一。

3年时间，李宁看明白一点：搞肝移植必须有一个团队。他应该是一个包括内科、外科、ICU、麻醉、介入、病理、药物研究等多学科协作的团队。手术漂亮只是其中一个要素。术后的生存质量，取决于团队整体的方方面面。在他看来，肝移植不是个人全能项目，它必须是团体战术。作为项目第一负责人，他深知每一个环节的不可替代性。而且他强迫自己的团队在每一个环节都要拿到单项冠军。

李宁把肝移植形容成多米诺现象。一个牌倒了，接着一个一个全倒了。就好比肾功能受损，肺就受影响；肺不行，植入的肝脏也就活不成了。人体的器官系统就是这么一个连带关系。其中，肝脏成活是多米诺中关键的一张牌。这便是李宁推崇的"以肝脏成活为中心的治疗方案"。

必须承认，接受肝移植的病人往往已经伴有肝肺综合征或是肝肾综合征。这样的合并症无疑是影响手术成功的拦路虎。

有资料显示，肝肺综合征病人实施肝移植手术的成功率仅为50%。致命的原因是"氧和"不好。而同样条件下，朝阳医院肝移植伴有肝肺综合征病人手术成功率达90%。

此前，李宁有过植物人治疗的临床经验。当时采用高浓度氧和低浓度氧交替使用的方法，曾获得意外收获。于是，他想到把这种方法移植到肝肺综合征病人身上。用提高动脉氧分压来调动肝脏功能的恢复。又是一种全新的思路。事实证明，从手术开始直到术后，采用这种给氧方式，结果是肯定的。肝脏一活，肺脏那边"有点阳光就灿烂"。于是，在他们经手的8例肝肺综合征病人中，除一例例外，其余全部成功。据悉，此项技术在国际上被认为是北京朝阳医院首创。

肝肾综合征同样是一大难题。死亡率在70%～80%。人一没尿，第一个出现的是肺水肿；肺一水肿，氧进不了组织，氧分压就低；氧分压一低，肝脏就活不了；肝脏一活不了，血压就低，血压一低，肾脏又没有尿，这就是恶性循环。因此，如果在手术台上没尿了，手术再漂亮，术后活不过1周。"没尿"被看成是死亡征兆。

李宁的团队对肝肾综合征病人，采用"三联的用药方案"。其中的"血管加压素"，过去是用于治疗出血、止血的。首先由法国医生发现，用了"血管加压素"，排尿居然不是问题。于是，李宁将这种对肾功能有保护作用的药物，嫁接到肝肾综合征的治疗上。他们采用术前、术中及术后早期持续24小时微滴泵注入的给药方式，难题迎刃而解。近一年来，5例伴肝肾综合征患者肝移植成功率达100%。

李宁性格中最大的特点就是"完美主义"。追求尽善尽美，一旦投入到职业上，难免有偏执狂热的倾向--"越是困难，越兴奋"。就好像平平淡淡会使他的生理机能退化一样。他需要棘手的案例或者危重病人的刺激。他喜欢从无到有的孜孜探索。从做住院医时起，他就表现出强烈的关注重症病人的职业习惯，"越是别人不愿意管的，我越有兴趣"。他不否认，那种被调动起来的感觉是任何力量都阻挡不了的。

今天，看着这位被成就感燃烧着的年轻人，很容易让人联想到，如果任这样的性格一味发展下去，真不知道将来在器官移植领域，是否会像体操王子"李宁"那样来创造奇迹，至少，从现在来看，他是朝着这个方向在努力。

李宁简历

1982年毕业于首都医科大学医疗系，同年分配到首都医科大学附属北京朝阳医院普外科至今。现任北京朝阳医院医疗副院长、消化中心主任、普外科主任、外科主任医师、研究生导师。重点从事肝脏移植及外科危重病医学的临床与基础研究以及现代医院管理的实践与理论研究。李宁还兼任中华医学会全科医学分会常委、中华医院管理学会医院感染专业委员会常委、中华医学会器官移植分会委员、国际海外华人器官移植协会委员、美国明尼苏达大学卫生管理学院ISP会员、卫生及医院管理专业研究生导师等。

李宁1998年至1999年先后赴美国芝加哥大学医学院、丹佛大学医学院、澳大利亚墨尔本Austin医院国家肝移植中心考察、学习临床肝脏移植。1999年作为北京朝阳医院肝移植中心主任，率先在北京地区开展肝移植的系统临床与基础研究和实践。三年来主持临床肝移植40余例，取得了北京地区肝移植手术成功率最高、长期存活率最好的国内先进水平，成为北京地区肝移植学科带头人。1994年至1997年，李宁率先出国学习医院管理，以优异的成绩获得美国明尼苏达大学卫生及医院管理专业研究生导师资格。