本期话题：冠心病

专家简介：张树彬 主任医师、教授、硕士生导师，北京大学第一医院内科工作，从事心血管疾病的医疗、教学和科研工作，发表论文约70余篇，主编有关专业书一部，参加编写专著5部。

我的同事今年才37岁，平常身体很健康。昨天突然胸痛，出大汗，送到医院抢救，经检查确诊为冠心病--急性心肌梗塞，我们这些同龄人都很害怕，怎么才能知道自己是否患了冠心病，冠心病能预防吗？

北京李才先生：

冠心病是一个常见病多发病。引起冠心病危险因素很多。比如：高血压，可损伤动脉内皮引起动脉粥样硬化；高血脂，它和冠心病的患病率有明显关系；糖尿病，尤其对于女性患者来说，是引起冠心病的重要因素；肥胖，随着肥胖病的逐渐增多，它已成为引发冠心病的一个常见因素；吸烟，香烟中的尼古丁可使心率加快，血压升高，心肌需氧量和血中一氧化碳增高，并促进血小板聚集；40以上男性和更年期以后女性容易患冠心病。这些危险因素越多，则患冠心病的可能性就越大。

中老年人如果有急性心肌梗塞史或有典型的心绞痛症状，心电图检查有明显的心肌缺血改变或病理性Q波，可考虑诊断冠心病。但心电图特别是女性的心电图变化多端，千万不要单靠它诊断冠心病。

对不能确诊或胸痛原因不明的可以做次极量运动试验及超声负荷试验进一步检查。这项检查对男性价值较大，但对女性尤其是年轻女性多有假阳性。另外核素201铊心肌显象结合运动试验对冠心病诊断的敏感性和特异性均达90%以上，是重要的无创性检查，只是价格昂贵。冠状动脉造影是诊断冠心病的可靠标准，不仅可以明确诊断，而且也可显示病变的范围和严重程度。

对于冠心病的预防，应是积极预防控制以上易患因素的发生和发展，养成一个良好的生活习惯，合理平衡的膳食，经常参加体育锻炼。

我今年60岁，体检时发现有高血脂，总胆固醇7.1mmol/L，近2个月来快速行走或赶公共汽车跑两步时，常觉胸闷，休息2、3分钟就好，医生说我是劳力性心绞痛。什么是劳力性心绞痛？应该怎么治？

河北定州王勇先生：

心绞痛在中老年人中很常见，是冠心病的一种表现。典型的心绞痛在胸骨后下方1/3处，少数患者在心前区。疼痛呈压迫式紧缩感，少数超过15分钟；疼痛可向左肩放射，个别可直接放射至背部、下颌及牙齿等部位。疼痛常由体力活动而诱发，如跑步、迎风快速行走或上楼梯，此时立即休息或舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。这种由于体力活动时心肌对血氧的需求增加，而冠状动脉狭窄供血不足，进而激发的心绞痛叫劳力性心绞痛。像您描述的那样，是一个典型的表现。得了心绞痛怎么治？首先要积极控制前文所述的危险因素。其次要避免诱发心绞痛的因素，如过度紧张劳累、寒冷、过饱、吸烟、酗酒、情绪波动等。如果病情稳定可以从事适当工作，但要坚持服用药物，定期观察。

无论何时何地，心绞痛发作时，应就地安静休息；舌下含化硝酸甘油，或服用速效救心丸10～15粒；当含化硝酸甘油2～3次无效或疼痛时间超过20～30分钟时，应呼叫急救中心进一步检查治疗。平时为了预防心绞痛发作应服用一些药物。常用的有：硝酸酯类，常用的有消心痛、鲁南欣康等，此类药物治疗心绞痛安全有效，副作用不大，但易产生耐药性；β受体阻滞剂，常用的有倍他乐克、博苏、安酰心安等，为劳力性心绞痛首选药品，药物的剂量因人而异，个体差异很大，应从小量开始，直至出现满意疗效为止，心率保持在60次/分左右为宜；钙离子拮抗剂，如硫氮卓酮、合心爽等，有防止冠脉痉挛作用；小剂量阿司匹林能降低血液黏稠度，常用剂量为每日80～100毫克；活血化瘀的中成药通心络胶囊、黄杨宁、复方丹参等也可选择性使用。另外您还同时伴有高胆固醇血症，应服用调脂药如辛伐他丁或洛伐他丁等，使高血脂调至正常范围。

我62岁，3年来多在骑车用力、慢跑时发生胸闷，休息或含硝酸甘油能够缓解。近1个月来，发作次数增多了，以前1～2周才发作1次，近来几乎每天发作1次，而且持续时间也长了，含硝酸甘油也不能完全缓解。去医院检查说我是不稳定型心绞痛，收住院没床，让我在急诊室观察。什么是不稳定心绞痛？有那么严重吗？

新疆喀什朱成章先生：

心绞痛按病理可分为稳定型和不稳定型两种。前者的冠状动脉虽有固定明显的狭窄，但粥样硬化斑块表面常有光滑的血管内皮细胞覆盖，并有侧支循环代偿，因此，病情比较稳定。而后者冠状动脉粥样硬化斑块常有溃疡或断裂，血管内皮细胞屏障破坏，容易发生管腔闭塞，形成心肌梗塞。不稳定型心绞痛包括初发劳力性心绞痛，即以往无冠心病的人，一个月内初次发生心绞痛；恶化劳力性心绞痛，指近期心绞痛恶化加重，表现为同等劳力情况下，心绞痛发作次数增加，程度加重，持续时间延长，用硝酸甘油量增加。您就属这种状况。心肌梗塞后心绞痛也属不稳定型心绞痛。约有10%的不稳定型心绞痛患者可发展为急性心肌梗塞，故应住院治疗，无条件者也可在急诊监护室严密观察，并静脉滴注硝酸甘油进行治疗。静滴过程中要严密监测血压，待病情稳定后方可出院。

我65岁，单位体检心电图发现有陈旧性心肌梗塞，平时没什么症状，这是怎么回事？该如何治疗？

内蒙郝女士：

急性心肌梗塞是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成血栓，使管腔突然堵塞引起心肌缺血坏死。老年人症状多不典型且并发症较多、死亡率较高。

典型的急性心肌梗塞的症状类似心绞痛，但程度严重，持续时间长，多超过30分钟，含硝酸甘油不缓解，伴有大汗、恶心呕吐等，一般容易诊断。但老年人对疼痛的敏感性降低，无痛性心肌梗塞并不少见，国内有人统计约占该病的20%～40%。当老年人有下列表现时应仔细找病因：①突发性呼吸困难，类似哮喘发作；②出现昏厥或一过性意识丧失、抽搐等，并可发生中风；③出现上腹疼痛、恶心呕吐伴大汗等；④患者感虚弱、极度疲乏、精神错乱。如找不到具体原因，都应考虑心肌梗塞的可能性，通过心电图检查就可得出正确诊断。一旦诊断为急性心肌梗塞应立即住院治疗。

您可以回想一下，过去有没有类似的症状和经历。如果有，说明您已经经历了心肌梗塞的急性阶段，坏死的心肌已经形成瘢痕，成为陈旧性心肌梗塞。如果没有，最好也到医院去进一步检查有无冠心病的易患因素；如高血压、高血脂、糖尿病等。另外，您可适当服用一些药品，如阿司匹林、鲁南欣康等预防复发。适当参加体育锻炼，但不宜在餐后1～2小时内进行活动；高温、高湿季节应减少活动量；在运动中有面色苍白、紫绀、恶心呕吐、心前区闷痛时，提示活动量过大，应立即停止活动去门诊复查。

我是一个50岁的女性教师，7年来体检心电图检查有ST-T波改变，但没有任何症状，曾做过心电图次极量蹬车运动试验阳性，有的诊断我有冠心病，有的不同意。究竟我有没有冠心病？单靠心电图能不能诊断冠心病？

西安冯燕老师：

心电图上出现非特异性ST-T改变，并不是心肌缺血的同义词，更不是冠状动脉供血不足特有的变化和诊断冠心病的依据。ST段水平下降被普遍认为是心肌缺血的指标，但会出现假阳性。在有心绞痛发作的病例中，约有1/2的病例休息时心电图是正常的，即使是在心绞痛发作时心电图仍可能是正常的，所以说心电图ST-T段改变可反映心肌缺血，但并不是敏感准确的指标。另外，对女性尤其年轻女性无症状者心电图次极量运动试验很容易出现假阳性。一般统计认为，女性的假阳性结果比男性高3倍。由此可见运动试验阳性不等于就是冠心病。

您7年来完全没有症状，虽然心电图有ST-T改变，运动试验阳性，但被诊断为冠心病是不恰当的。目前，对无症状患者中心电图运动试验阳性者，可视为冠心病危险因素。因此，建议您不必过分紧张，但应定期随诊。