恶性肿瘤手术新动向

屠规益

恶性肿瘤的治疗，目前仍以放射治疗和手术切除为主。放射治疗对于早期病变及病理分化差的患者有较高的治愈率；而手术切除以控制中晚期肿瘤为佳。化学药物治疗对于实体瘤只是一种辅助手段。

从历史上看，自19世纪40年代在美国开展开放乙醚麻醉以来，外科学在英美等国家发展较快。到19世纪90年代，确立了肿瘤外科学的手术原则，即：局部大面积广泛切除，加上区域淋巴结切除术。这一手术原则的应用，提高了肿瘤根治率，减少了局部复发率。挽救了许多肿瘤患者的生命。

1895年伦琴发现X线及1898年居里夫妇发现镭以后，世界上立即掀起用放射线治疗肿瘤的高潮。至20世纪初期，在积累了相当数量的临床治疗病例后，医师们发现放射治疗的局限，又回过头来从外科手段寻找根治肿瘤的办法。至20世纪30～40年代，由于输血术的完善、抗生素的出现和气管插管全麻的应用，全身各部位的恶性肿瘤根治性手术先后开展。如1908年直肠癌根治术(人工假肛)；1933年肺癌的全肺切除术；1935年胰腺癌根治术；1944年宫颈癌根治术等。这些根治术的开展，挽救了不少病人，也肯定了传统的原则。

大面积整块切除术(在肿瘤临床可及范围外3～5厘米切除)加区域性淋巴结解剖切除，提高了恶性肿瘤的治愈率。不可否认，这是20世纪上半时期对肿瘤治疗学的贡献。有的外科医师干脆把肿瘤根治手术称为“器官切除术”。由于需要广泛切除，由于强调患肿瘤的器官的全切除，不可避免的使人体术后生理功能受到损害，甚至致残。有些病人虽然肿瘤治愈，但生活不能自理，给家庭和社会带来负担；有的病人甚至因此而自尽。举例说：肺癌一侧全肺切除术后肺功能损害；直肠癌根治术后在腹部人工肛门排便；喉癌术后长期从颈部造瘘口呼吸，不能语言；一些口腔食管癌病人术后或长期鼻饲，或胃造瘘进食。

20世纪中期以后，由于生活水平普遍提高及医疗条件好转，世界上人口平均寿命增加。对肿瘤病人说来，能够生存是第一需要，但生存后生活质量问题提到了议事日程。病人不再满足于能活着，而且要活得好，能够恢复工作，回到社会，可以在经济上生活上独立，不依赖家属。这样病人治疗后心理状态可以平衡，健康愉快地颐养天年。

肿瘤外科治疗经半个多世纪的摸索，至50年代前后，有一些根本性的概念变化。人们在思考：是否一定要对每个病人做一样手术?是否一定要做得很大才能根治?外科手术能否又根治肿瘤又保存器官功能?一个明显的例子是乳腺癌。乳腺癌根治术确立了外科根治肿瘤的原则，也引来了牺牲器官才能根治肿瘤的概念。是否所有乳腺癌均要作根治术?有些医师开始试探局部切除可见肿瘤，再加放疗控制亚临床病灶。这种小手术大放疗的方法，取得了一定疗效，逐步取代了一律采用根治术的概念，同时保证生存率不下降。据美国1992年发表的统计，1972年乳腺癌根治术占全部乳腺癌手术的50.4％，至1988年只有2％病人需要经典根治术。这一资料还显示，近年以来只有19％的直肠癌病人做腹会阴联合根治术，而有52％的病人做保留肛门的手术。

另一个显著例子是喉癌的外科治疗。自1873年第一例全喉切除术后，这一手术一直被认为是喉癌的经典性根治手术，虽然治愈了不少病人，但导致很多病人丧失语言能力，经颈部造瘘口呼吸，终身致残。多年以来，很多耳鼻喉科医师设法在根治肿瘤的同时，保留喉功能，或保留语言功能。40～50年代以来，成功的设计了多种部分喉手术，达到了保存生命、保全功能的两个目的。

近年来，对肺癌手术，已较少用全肺切除，肺叶切除术或肺段切除术均保持相当高的根治率。肝癌病人常合并肝硬化，正规肝叶切除影响术后肝功能，不正规或肝段切除均可以达到相同的根治率。其他例子尚多，不一一列举。

功能保全性外科根治肿瘤所以能取得的成功，有赖于近年来的科技进步，有赖于综合治疗的多种手段的应用。另一方面，手术整复手段的多样化使得肿瘤外科医师可以保证术后外形的功能的恢复。

当然，经典性大面积切除根治术尚未过时。但肿瘤外科医师应在保证治愈率前提下多考虑患者术后生存质量。可以说，肿瘤外科已处于一个不断发展新时期。