冠心病的又一表现

戎　浪

当电影、电视里出现老年人因情绪激动、突然受到精神刺激而手捂胸部倒下，他本人或救护者迅速取出药片塞在患者口里时，许多人都知道，这位老人的心脏病发作了。这种心脏病是指冠心病，由于供给心脏营养的冠状动脉发生粥样硬化，致使心肌缺血而发生胸骨后窒息性疼痛即心绞痛。这是一种有症状的心肌缺血病变。然而，另外还有一种无症状的心肌缺血。

近几十年来，医学界发现，无症状的心肌缺血是冠心病的又一表现。这发现，改变了已形成两个世纪的“心绞痛是判断冠心病者有无心肌缺血的敏感指标”的观念。也就是说，{有的冠心病人并无明显的症状。轻者，发病时无任何感觉，以致难以发现自己疾病的存在，或虽知自己有病，但因缺乏疼痛信号而无法早作预防性或救治性治疗；严重者，发生猝死时，会于不知不觉中“悄然离去”，而不是过去普遍认为的，必有“啊”的一声惨叫。

无症状心肌缺血者，在一般人群也并不少见。国外学者调查了挪威2014名40～59岁的办公人员，经运动试验检查，并为冠状动脉造影所证实的无症状心肌缺血者占2.8％，一般认为正常人的发病率为2.5～10％，有材料说，目前美国有400万～500万无症状心肌缺血者。

无症状心肌缺血者有三种类型：

一种为无冠心病史者。这类人过去没有冠心病，现在也无胸闷、胸痛等症状，仅于检查时发现有心肌缺血现象，有的直至死后才知道。这一类型也称隐性冠心病。国外一著名赛跑运动员，生前无任何冠心病症候，死后经尸体解剖，才发现是因为冠状动脉严重病变导致心肌缺血而猝死。美国的尸体检查证明，每年猝死于冠心病的30万人中，30％生前无心脏病史。

另一种为有心绞痛的冠心病患者，同时伴有无症状心肌缺血发作。某学者用24小时动态心电图检查心绞痛病人，发现无症状心肌缺血的发作频率是有症状的4倍。也就是在检查病人时，通过心电图发现的i00次心肌缺血发作，其中只有20次表现出心绞痫。国内一篇研究文章所报告的比例更高：病人中无症状心肌缺血发作次数为伴有心绞痛发作次数的9.7倍。

还有一种是心肌梗塞后无症状心肌缺血。心肌梗塞的病变程度较心绞痛为严重。这类患者大多以往有心绞痛病史。急性心肌梗塞患者死亡率较高，约占30‰在被抢救过来的心梗病人中有20％左右会相继出现无症状心肌缺血发作，而且，其频率可比伴有心绞痛的发作高4～5倍。

与有症状的心肌缺血比较，无症状者发作时缺血的持续时间短、病变程度轻，一般情况较好。但无症状心肌缺血的严重性在于发作时并不惊动病人，也不易觉察，且难以由一般临床检查和常规心电图所发现。对于一般有心绞痛或发生过心肌梗塞的冠心病人来说，由于把注意力放在有自觉症状的“显性”发作上，极易忽略“隐性”发作的无症状心肌缺血，而这一缺血现象的频繁发生，则可于不知不觉中加速病情的发展，一旦明朗，即表现为“突然袭击”，使患者和医生措手不及。对于没有冠心病史者来说，反复发作的心肌缺血，可能在悄悄地推进心叽坏死等病变，直至危及生命。

虽然患者和医生难以觉察无症状心肌缺血，但一些仪器和特殊检查却可“明察秋毫”。24小时动态心电图是其一。病人身上只要背个连接在胸部心电检查点上的录音机似的盒子，就可以连续记录下24小时的心电变化，其间，任何一次心肌缺血和其它异常都不会遗漏。此法不仅简便，而且被检查者无任何损伤和不适。负荷试验是其二。“负荷”是指运动负荷，即受检者在进行一定量的运动后，由于心脏负担加重，耗能增加，而诱发冠心病患者出现短暂性心肌缺血。这种试验包括平板或踏车试验等。冷加压试验是其三。此法是将受检者的肢体浸于冰水中，诱发冠状动脉收缩，如为冠心病患者，则心电图会立即显示出短暂的心肌缺血图象。当然还有其它检查方法。

促使发生无症状心肌缺血的危险因素和冠心病一样，主要是高血压、高血脂症、吸烟和糖尿病，也与肥胖、家族性遗传因素有关。故预防冠心病的方法，同样可预防和减少无症状心肌缺血的发生。具有上述危险因素的人，应勤于检查，以早期发现无症状心肌缺血的存在。一旦发现，则应积极治疗，千万不可丧失警惕性。