口服中药治疗原发性痛经的临床研究进展※

徐梅,陈琼

（1.上海市黄浦区中西医结合医院,上海 200010;2.上海市第一人民医院,上海 200080）

痛经是困扰女性的常见病,可分为原发性痛经和继发性痛经,其中原发性痛经无器质性病变[1]。中医认为,妇女经行前后或经期出现下腹部疼痛、坠胀,或痛引腰骶,严重者生活质量受到影响。中医药治疗女性原发性痛经的方法很多,本文总结近年来口服中药治疗原发性痛经的研究进展,从单味药、中成药、复方煎剂3个方面展开论述。

1 单味药研究

1.1 常用单味药研究 中医治疗痛经历史悠久,发现很多具有调经止痛作用的中药。近年来,一些学者对治疗痛经的中药进行研究。倪建俐等[2]收集近20年治疗痛经的中药复方并分析发现,196首复方中含有195味中药,其中活血化瘀、理气和温经散寒类中药的使用率较高,当归、延胡索、莪术、川芎、赤芍、五灵脂、三棱、蒲黄、香附、丹参出现频次较高。杜雅斌等[3]检索2010—2020年公开发表的有关中药治疗原发性痛经的相关文献,分析得出寒凝血瘀证常用当归、川芎、白芍、肉桂,气滞血瘀证常用当归、香附、川芎、延胡索,肝脾不和证常用当归、川芎、白芍、白术,寒湿凝滞证常用当归、白芍、桂枝、延胡索,肝郁血瘀证常用柴胡、当归、川芎、益母草;乳房胀痛常用柴胡、香附、川楝子,小腹胀痛常用乌药、香附、郁金等。这些对于研究单味药治疗原发性痛经有很好的参考价值。

1.2 单味药物止痛机制研究 单味药物止痛机制研究不多。研究发现,益母草可能通过提高子宫组织中花生四烯酸代谢通路环氧化酶-1、环氧化酶-2蛋白表达,从而达到治疗寒凝血瘀型痛经的目的[4]。接受黄精水提物灌胃的大鼠子宫组织中血浆前列腺素F2α(PGF2α)的含量明显较低,前列腺素E2(PGE2)的含量较高,子宫肌张力较低,推测黄精治疗原发性痛经与PGF2α、PGE2有关[5]。葛根可改善原发性痛经小鼠子宫动脉血流阻力,缓解子宫肌层缺血、缺氧状态,调节雌激素,从而发挥止痛作用[6]。香附通过抑制环氧化酶-2表达,能抑制子宫痉挛,解痉镇痛[7]。艾叶调节体内丙二醛、超氧化物歧化酶和一氧化氮水平,降低血中的PGE2含量,起到镇痛、抑制子宫收缩作用[8]。延胡索抑制PGF2α的释放,从而抑制子宫收缩,改善子宫微循环[9]。中药单体或其有效部位,如鼠尾草中的鼠尾草挥发油[10],姜黄中的姜黄挥发油[11],川芎、当归、藁本中的藁本内酯[12],牡丹皮中的丹皮酚[13],白芍、牡丹皮、赤芍中的芍药苷[14],麻黄中的麻黄碱[15],川芎中的川芎总生物碱[16],延胡索中的延胡索乙素[17],生姜中的6-姜辣素[18]等,已被证实有止痛作用。

2 中成药复方研究

2.1 常用中成药复方研究 中成药服用较为方便,种类繁多,治疗原发性痛经有不错的疗效。李鸿博[19]经多方文献考证及咨询30多位临床妇科专家,筛选出常用且有效的23 种口服中成药复方,即少腹逐瘀胶囊(丸)、艾附暖宫丸、田七痛经胶囊(散)、妇女痛经丸(颗粒)、丹莪妇康煎膏、痛经宝颗粒、痛经灵颗粒、元胡止痛片(滴丸、分散片、胶囊、颗粒、口服液、软胶囊)、失笑散、散结镇痛胶囊、痛经口服液、痛经宁颗粒(糖浆)、桂枝茯苓胶囊、舒尔经颗粒(胶囊)、八味痛经片、七制香附丸、醋制香附丸、定坤丹、妇科调经胶囊(片、丸、颗粒)、调经活血胶囊(片)、止痛化癥胶囊、温经丸、当归芍药颗粒;经随机对照试验研究过的治疗原发性痛经的中成药复方有10种[有5篇研究(研究药物为定坤丹、妇女痛经丸、田七痛经胶囊、调经活血胶囊、痛经宁颗粒)仅有随机对照试验报告,样本量较少,方法欠完善,对于疗效和安全性有待考证和研究,有5篇为多中心研究(研究药物为丹莪妇康煎膏、桂枝茯苓胶囊/丸、散结镇痛胶囊、痛经宝颗粒、止痛化癥胶囊)];止痛化癥胶囊、田七痛经胶囊治疗原发性痛经的复发率明显低于对照组,其他药物均没有相关证据。以上几种中成药复方几乎没有针对性治疗气血虚弱型痛经的,可能是因为该类病例临床较为少见,患者腹痛程度较轻,中成药复方应用较少,故没有成为临床研究的热点。在这10种中成药相关研究中,属桂枝茯苓胶囊的研究最多,如江燕妮[20]将60例原发性痛经患者随机分为低剂量组和高剂量组,每组30例,低剂量组口服桂枝茯苓胶囊,每次0.90 g,每日3次,高剂量每次1.20 g,每日3次,治疗3 个月后,低剂量组患者症状改善情况、疼痛评分疗效均优于高剂量组。程天缘等[21]筛选2015年版《中华人民共和国药典:一部》中治疗原发性痛经的中成药,通过中医传承辅助系统筛选出中成药31类,总结出治疗原发性痛经的中成药大致分为活血行气、益气养血两类,并推演出13个新方为基础方,用于治疗原发性痛经的实证及虚证。

2.2 中成药复方止痛机制研究 桂枝茯苓胶囊含有芍药苷和丹皮酚等成分,可减少原发性痛经模型大鼠的扭体次数,降低其子宫组织中一氧化氮、丙二醛的含量,调节大鼠结肠内容物中短链脂肪酸含量和肠道菌群多样性[22]。丹莪妇康煎膏可改善血液的流变性,降低血液黏度及红细胞聚集状态,提高红细胞的变形能力,有效改善子宫微循环,发挥治疗原发性痛经的作用[23]。散结镇痛胶囊可降低患者经期血浆PGF2α水平,起到止痛作用[24]。痛经宝颗粒可显著降低缩宫素和PGF2α所致的小鼠扭体反应率,对原发性痛经有明显治疗作用[25]。宋卓敏等[26]观察痛经宁颗粒对原发性痛经患者血清β-内啡肽(β-EP)含量的影响,120例患者接受痛经宁颗粒治疗,40 例患者接受阿司匹林治疗,结果显示痛经宁颗粒能显著调节卵巢激素水平,提高β-EP浓度。

3 复方煎剂研究

3.1 治法研究 随着医家对痛经机制认识的不断深入和补充,治法也随之丰富、完备。《诸病源候论》言:“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损冲任之脉。”可见,痛经的发生是由内因、外因共同作用的结果。南宋·陈自明《妇人大全良方》认为:“痛经有因于寒者,有气郁者,有血结者。”《景岳全书·妇人规》言:“经行腹痛,证有虚实。”以上条文对痛经的病因病机进行了详细补充。发展至今,原发性痛经的辨证分型也是不离气血和虚实。刘晓利[27]通过调查2006—2015年发表的文献发现,中医治疗原发性痛经的主要证型为寒凝血瘀证、气滞血瘀证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证、气血虚弱证。总之,气郁、血瘀是原发性痛经的重要病机。

3.2 辨证处方 治疗原发性痛经的复方煎剂多是医家经辨证后开具的。《金匮要略》中的温经汤正如其方名一样,有温通经脉之意,是治疗寒凝血瘀型原发性痛经的经典方剂。清·梁廉夫《不知医必要》所载香附四物汤原本主治“经脉气血凝滞而痛胀”,后被用于治疗气滞血瘀型原发性痛经,颇有效验。后世医家所创之方,也遵循辨证施治的原则。此外,有些证型治则相似,可用药不同或相同。如治疗血瘀证,《兰室秘藏》记载治疗气血两虚证用圣愈汤;《太平惠民和剂局方》记载治疗瘀血内阻证用失笑散;《傅青主女科》记载治疗“经水忽来忽断,时疼时止,寒热往来”用加味四物汤,治疗“经前腹疼吐血”用顺经汤,治疗“经水将来脐下先疼痛”用温脐化湿汤,治疗“经水未来腹先疼”用宣郁通经汤,治疗“经行后少腹痛”用调肝汤;清·王清任治疗寒湿凝滞型痛经用少腹逐瘀汤,气滞血瘀型痛经用膈下逐瘀汤,瘀血阻滞型痛经用血府逐瘀汤。化瘀止痛已成为后世医家治疗原发性痛经的核心观。杜雅斌等[3]检索2010—2020年公开发表的141篇有关中药治疗原发性痛经的文献,得出用方频次较高的方剂为少腹逐瘀汤、温经汤(《金匮要略》)、温经汤(《妇人大全良方》)、当归芍药散、当归四逆汤,其中少腹逐瘀汤、温经汤适用于寒凝血瘀证,当归芍药散适用于肝脾不和证,当归四逆汤适用于寒湿凝滞证;分析发病机制主要与气滞、寒凝、血瘀有关,且三者易相互夹杂。虽然复方煎剂的临床文献颇多,但是尚缺少对该类文献的系统性评价。

3.3 周期疗法研究 周期疗法即按照月经周期的不同阶段、机体脏腑阴阳的变化规律,相应地采取周期性用药。经期用药固然重要,但是非经期也是机体调整修复的关键时期,如果能把握不同时期的疾病特点顺势用药,可以增效。夏桂成教授将整个月经周期分为经前期、经前后半期、行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间期7个阶段,其中经前期用补肾助阳法,经前后半期用健脾疏肝法,行经期用温阳活血祛瘀法,经后初期用养血滋阴法,经后中期在滋阴基础上注重补阳,经后末期阴阳并重,经间期用补肾活血之法[28]。其他医家依据自身临床经验,将周期分为不同阶段并制定相应的中医治法,采用随机对照试验得出的结果也较为满意。分类上,总体不离经前期、经行期、经后期,只是有些医家细化的程度及方式不同。

4 小结

纵观口服中药治疗原发性痛经的临床研究进展,内容丰富,研究角度多样。虽然尚有一些不足,比如单味药研究尚不多(可以从某味药的有效单体或有效部位入手),中成药复方适用证型多局限于气滞血瘀型和寒凝血瘀型痛经,可以针对其他证型相应研发新的中成药复方。复方煎剂研究较为全面,各种证型和治法的研究具有多样性,但是规范性、深入性不足。