基于十八反、十九畏配伍禁忌的文献研究及思考※

陈晶晶,张念志,薛晓明,韩明向,关炜,尚芳,周波波,孟丽红,张彦博,王娇娇,张晔

（1.山西省中医院,山西 太原 030012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031;3.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038;4.山西中医药大学,山西 太原 030024）

中药十八反、十九畏是中药配伍禁忌的重要内容,是古人总结出来的宝贵用药经验。中药配伍禁忌一直是中医药工作者关注的重点,在很大程度上保证中医在用药上的安全性,同时要求医者临证时应该具备严谨性和规范性,对于指导临床实践具有重要的参考价值[1-6]。然而,中药十八反、十九畏理论尚有许多问题需要解决。

纵观历代医家著作,均存在破禁应用中药的情况,中医理论与实践脱节的现象是客观存在的。现代学者对此也有不同的观点,但均无统一的认识与结论[7-9]。基于此,笔者认为临床亟须解决此问题,因此对十八反、十九畏进行讨论和剖析,以便抛砖引玉。

1 十八反理论

1.1 十八反歌诀的由来 早在《神农本草经》中即存在药物十八反之意,《神农本草经·序例》言:“药有阴阳配合……有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。”《太平圣惠方》首次将18种与之相对的药物进行比较。金·张子和《儒门事亲》首次明确十八反歌诀,这种歌诀易于流传,后世医家也多将其列为配伍禁忌[10]。

1.2 十八反药对能否同用,历代医家众说纷纭

(1)十八反药对不可同用的观点 诸多医家认为,十八反中的药对不可以同用,并从药理、毒理、物质基础及分子机制方面证实该观点[11-13]。此观点在古籍中处处有体现,其中《本草经集注》《备急千金要方》等都认为十八反中的中药不能同用,认为“先圣既明有所说,何可不详而避之……若旧方已有,择而除之。”有学者观察乌头和半夏配合使用对小鼠毒性作用的实验研究,使用合并煎液的死亡率明显高于单一煎剂[14]。

(2)十八反药对可以同用的观点 在临床上,以“相反”的药物组合治疗疾病有许多实例。如甘遂半夏汤(甘遂、甘草同用)、赤丸(乌头、半夏同用)是东汉张仲景所创。《备急千金要方》有风缓汤中乌头和半夏同用、大八风散中乌头与白蔹同用等。清·张锐认为,两种反药可以同时使用,通过配伍可改变药物的性质,起到明显的效果。金·李东垣散肿溃坚汤中海藻与甘草合用,元·朱丹溪《脉因证治》莲花散中芫花与甘草合用,明·吴崑《医方考》将人参、细辛与藜芦同用于通顶散中,清·余听鸿《外证医案汇编》记载海藻与甘草同用。

2 十九畏理论

2.1 十九畏歌诀 十九畏歌诀是金元以来的医家总结出的19种中药配伍禁忌,明·刘纯的《医经小学》中就有十九畏歌诀的记载,《本草纲目》《医宗金鉴》亦引用此内容,自此十九畏成为中医的用药禁忌。

2.2 十九畏药对能否同用,历代医家意见不一

(1)十九畏药对不可同用的观点 中医十九畏,此处指的“畏”,并非《神农本草经》七情“相畏”之意。十九畏历来被认为是“相反”之物,是一种配伍禁忌。十九畏是从《医经小学》中提出的十九畏学说开始,后逐渐被后人所接受。《雷公炮制药性解》《本草纲目》《得配本草》等本草典籍中均有“硫黄畏朴硝”的记载。诸多学者认为,十九畏是《中药学》总论用药禁忌章节中的重要内容,也是中医临床医生必须遵守的关键内容[15]。

(2)十九畏药对可以同用的观点 古今医家认为十九畏的配伍并不是绝对的配伍禁忌[16]。如陈自明在《校注妇人良方》中将人参与五灵脂同用于定坤丹中。如《张氏医通》曰:“古方疗月闭,四物汤加人参、五灵脂,畏而不畏也。”李中梓《医宗必读》载:“治一噎症……因思人参、五灵脂同剂善于浚血,即于前剂加人参二钱,倍用灵脂……十剂而噎止。”如《医学正传》中巴豆、牵牛子同用,以及四物汤加人参、五灵脂以治血块。在古代方书《普济方》及现代方书《全国中药成药处方集》中,有414个处方中含有属十九畏配伍的药物。

3 当代医家对十八反、十九畏的观点

3.1 李可观点 李可老中医创制的三畏汤由肉桂、赤石脂,丁香、郁金,人参、五灵脂3 对相畏药组成[17]。李老云:“余使用本方42年,平均日用3次以上,则已达4万次以上,未见相畏相害,且有相得益彰之效。”他在书中对这3对相畏药进行详细的论述。

3.2 朱良春观点

(1)有是证,用是药 国医大师朱良春认为,临床上该用药的时候就用,不用受十八反、十九畏的限制[18]。海藻、甘草用于治疗颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大及肿瘤;五灵脂与人参(党参)用于治疗慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡;海藻、甘遂与甘草合用,对胸腔积液、渗出性胸膜炎均有良好的疗效。朱老云:“十八反之说不能成立,十九畏更属无谓。”古人有大量的临床经验,但限于时代条件,也有不可取之处,如李时珍《本草纲目》说马钱子无毒。由此可知,中医对十八反、十九畏的说法应当加以取舍。

(2)十八反之说,本身就有很多可商之处 朱老认为,玄参、苦参、太子参、人参、拳参、沙参、西洋参、党参等都是以人参命名的,但它们的功效和作用却有别,怎么可能因为参的名字就和藜芦作对? 而且海藻和昆布的药性是一样的,为何甘草只反海藻而不反昆布? 十八反中,芫花、大戟、甘遂、乌头、藜芦都是剧毒之物,它们即使不与甘草、诸参等配伍,或因剂量过大,熬煮不当,服药时间过长,或患者身体虚弱,有可能会导致死亡。所以,古人十八反之说,很有可能就是在这样的环境下做出了一个错误的判断。

(3)拘泥于十八反,很多经方得不到充分发挥 对于十八反的原因及内涵,古人并没有给出明确的论断,有可能是古人在实际操作中,将一些偶然的事件误认为是一种必然。若仅局限于十八反之说,很多古代医家如张仲景等人的经验都不能得到正确的应用,这就导致他们的宝贵经验可能会被抛弃。此外,在配制过程中,也有一些药物是真正相反的,不能同时服用,否则会有中毒、致死的危险。十八反理论中记载的药物数量有限,反而会给人们对这些可能存在的真正相反的药物的认识和探索带来约束。

4 对十八反、十九畏在今后工作中的思考

十八反、十九畏作为临床用药的准绳,理论上应该严格遵守[19]。然而,研读古籍后发现众多医家临床用药并非如此,基于此,临床迫切需要对十八反、十九畏的利弊进行客观评价。

4.1 药物品种的基源考证是基础 十八反、十九畏歌诀虽然对某些中草药的配伍禁忌进行规定,但却没有明确同一种药材的不同来源,如大戟不分京、红均反甘草,芍药不分赤、白均叛藜芦等现象。目前已知红大戟、北沙参、北细辛等可能不应列入十八反,百合科贝母、毛茛科芍药也与古代有所不同。

《神农本草经》是我国最早的药学书,考证和澄清该书所收药物的基源,不仅能反映《神农本草经》时代的用药情况,而且对正确继承古人用药经验,寻找和扩大药物品种具有重要意义。要准确无误地将其收载药物的基源搞清楚,这就要求研究人员必须具备丰富的文献学、典物学、矿物学、药物学等方面的综合知识,只有这样方能驾驭文献,善于分析,旁征博引,使考证工作卓有成效[20]。

4.2 多学科进行毒性实验是切入点 十八反、十九畏虽然不是绝对配伍禁忌,但在某些情况下,有关药物有可能对人体产生毒性。因此,临床用药不考虑十八反、十九畏,也是不谨慎的。十八反、十九畏的毒害表现可能是多方面的,因此应进行多学科综合研究,针对不同的剂型、剂量、用药方式和动物进行不同的研究。在健康动物身上发现的生物效应,有助于预估有配伍禁忌的中药产生毒效和疗效的病理生理条件[21]。

4.3 客观评价十八反、十九畏理论是关键 纵观中医发展的历史,中医药学受到诸多思想如阴阳、五行、象思维等的影响,部分理论有可能存在主观性。然而,历来采用反药同方治疗疾病的案例不在少数。中药配伍禁忌处于自相矛盾的尴尬局面,因此需要进一步剖析十八反、十九畏理论的真正内涵,从思想上树立去粗取精、去伪存真的信念。只有通过深入认真调查与研究,才能准确揭示中药配伍禁忌的本质和规律。中医方剂的配伍禁忌完全按照十八反、十九畏理论判断是不恰当的,应当遵循合理的逻辑和可靠的证据,进行选择性运用,去除糟粕,留下精华,才能进一步创新[22]。

5 小结

中医药理论源于临床,服务于临床,发展振兴中医药重点亦在于临床[23]。古人明确提出中药配伍禁忌,一定是有重要的经验教训,然而古代医疗条件有限,人们对中药的认识并不全面。近年来,诸多医家对中药配伍禁忌进行大量研究,不少学者支持十八反、十九畏不是绝对的配伍禁忌[24-26]。

总之,继承和发展中医药学,是中医药临床工作者义不容辞的神圣使命,要敢于对古人的理论、经验及观点进行深入探讨、挖掘及修正。