温经通阳法治疗血栓闭塞性脉管炎验案

李壮花,梁建平

（北京康益德中西医结合肺科医院,北京 101400）

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)又称伯格病,是一种以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性血管炎性病变,常累及四肢远端的中小动脉及伴行的静脉和浅表静脉,血管全层受损导致血管管腔节段性炎性狭窄,甚至闭塞,症状多表现为患肢缺血、发凉、疼痛及跛行、足背动脉搏动减弱或消失,严重者出现肢端缺血性溃疡,甚至坏疽[1]。

中医称本病为“脱疽”“脱骨疽”,脱骨疽是以其结果命名的,是指病情严重会致骨节脱落,俗称“跌骨疔”。《灵枢·痈疽》曰:“发于足趾,名曰脱疽,其状赤黑,死不治。”《立斋外科发挥》云:“谓疔生于足趾,或足溃而自脱,故名脱疽。”《外科正宗》曰:“凡患此者,多生于手足,手足乃五脏枝干,疮之初生,形如粟米,头便一点黄泡,其皮如煮熟红枣,黑气侵漫,传遍五指(趾),上至脚面,其疼如汤泼火热,其形则骨枯筋缩,其秽异香难解,其命仙方难活。”从以上记载看,此病预后不良。现代医学关于TAO 的发病机制尚不十分明确,认为吸烟是导致该病的主要原因[2]。西医治疗本病的总则为严格戒烟,控制感染,抑制血小板聚集,改善循环,清除坏死及促进愈合,本病的药物治疗以口服扩张血管药、抗血小板聚集药、血管扩容药为主,严重时可行手术治疗,轻者行腰交感神经切除术或血栓性内膜剥脱术,重者截肢,甚者远端截肢[1]。山西门氏杂病流派提出联合方组治疗TAO,收效显著,现介绍典型病案1则。

1 病案举隅

患者,男,82岁,2021年12月30日初诊。主诉:双下肢麻木怕冷、双足疼痛10余年,加重伴局部溃烂7 d。患者近10 年来无明显诱因出现双下肢麻木怕冷、双足疼痛,但能耐受,未重视,未行系统治疗。7 d前受凉后双足连及下肢疼痛加重,夜间尤其明显,难以入眠,左脚内踝下方局部溃烂、流脓,出现间歇性跛行,为求中医治疗来诊。既往史:30年前因下肢静脉曲张严重,合并TAO 行手术治疗,术后双下肢皮肤逐渐青紫;冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)病史20年;心功能不全、心脏瓣膜关闭不全、心房颤动病史10年;间质性肺病病史5年。患者长期口服药物维持治疗。无吸烟、饮酒史。否认药物过敏史。刻下症:神志清楚,语言流利,双足皮肤紫黯,以左下足为主,局部皮温低,双侧足背动脉搏动微弱,左脚内踝下方可见一个绿豆大小破溃点,有黄色液体渗出(见图1,扫描标题处二维码查看),夜寐差,纳差,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉结代。西医诊断:血栓闭塞性脉管炎。中医诊断:脱疽。辨证:寒凝血滞证。治法:温经散寒通络。予以乌头桂枝汤、附子汤、阳和汤三方轮服(轮服指第1日服①方,第2日服②方,第3日服③方,此为一轮。第4日服①方,第5日服②方,第6日服③方,此为二轮。依次类推)。处方①:制川乌10 g(先煎),白芍12 g,桂枝10 g,炙甘草9 g,生姜9 g,大枣6 g,蜂蜜20 g。处方②:黑顺片10 g(先煎),白术12 g,白芍12 g,茯苓12 g,党参片15 g。处方③:熟地黄30 g,鹿角胶10 g(烊化兑服),干姜10 g,桂枝10 g,炒芥子6 g,麻黄3 g,甘草片3 g,黄芪50 g,白及10 g,北败酱草15 g。各7 剂,每日1 剂,水煎,分早晚2 次服用。配合督脉辅灸治疗1次。嘱患者保暖以防冻伤,加强营养,避免劳累。

2022年1月21日二诊:患者服药后足部疼痛改善不明显,仍有局部流脓,下肢皮肤紫黯,夜间疼痛明显,怕冷,气短改善,口唇发绀。在初诊方基础上加活络效灵丹活血化瘀通络。处方④:丹参30 g,当归24 g,醋乳香9 g,醋没药9 g,桃仁9 g,红花9 g,莪术3 g,鸡血藤30 g,地龙12 g,烫水蛭6 g,土鳖虫6 g,黄芪30 g。各7剂,四方轮服。配合督脉辅灸治疗1次。嘱患者保持局部破溃处皮肤干燥,避免感染。

2022年2月22日三诊:患者足部仍疼痛,夜间明显,破溃处皮肤仍有流脓(见图2,扫描标题处二维码查看),足部皮温稍改善,气短明显。经过两轮药物扶阳治疗后,患者末梢阳气渐复,考虑其目前瘀血明显,调整处方为补阳还五汤合阳和汤轮服继续扶阳补气,佐以水蛭、鸡血藤、丝瓜络等加强活血通络功效。处方①:黄芪30 g,赤芍12 g,川芎9 g,桃仁6 g,红花6 g,地龙10 g,烫水蛭6 g,鸡血藤15 g,桂枝9 g,川牛膝12 g,薏苡仁20 g,丝瓜络10 g。处方②:熟地黄30 g,炒芥子9 g,干姜3 g,桂枝3 g,麻黄3 g,甘草片2 g,鹿角胶10 g(烊化兑服)。各7剂,轮服。配合督脉辅灸治疗1次。

2022年3月6日四诊:患者仍有下肢怕冷,局部皮温低,破溃仍未愈合,活动后气短、头晕。三诊处方①基础上加当归、葛根各10 g,处方②不变,各7剂,轮服。配合督脉辅灸治疗1次。

2022年3月22日五诊:患者足部仍怕冷、疼痛,但溃破已愈合(见图3,扫描标题处二维码查看),气短明显改善。考虑患者通过治疗正气渐复、气血渐充,继续予补阳还五汤以补气、活血、通络,加二妙丸苦燥祛湿,以防复发。调整处方:黄芪30 g,赤芍12 g,川芎9 g,桃仁6 g,红花6 g,当归12 g,地龙10 g,鸡血藤15 g,桂枝9 g,川牛膝12 g,水蛭6 g,薏苡仁20 g,丝瓜络10 g,苍术12 g,黄柏9 g,连翘12 g,甘草片6 g。6剂,服2 d休息1 d。考虑患者高龄,基础疾病多,长期服药,有碍胃气升降。同时配合督脉辅灸治疗1次。随访半年,患者足部皮肤仍紫黯,怕冷,但破溃已愈合,疼痛较前有所缓解,冠心病等基础疾病仍服药治疗。

按语:本案患者年轻时因工作原因需要下肢长期接触冰冷积雪,导致下肢感受风、寒、湿邪,外邪阻滞于经络,不通则痛。患者30 年前行手术治疗,素体本虚,随着年龄的增加,阳气渐弱,命门火衰,难以温煦肢体、抵御外邪,风、寒、湿邪更易侵袭痼疾之处,诱使旧疾复发。本案患者为素体阳虚,感受寒邪,加之寒伤太甚,损伤阳气,局部寒凝,渐而出现气滞血瘀,日久正虚邪陷,症见足部局部皮肤溃烂、坏死。舌胖大、脉结代符合寒凝血滞之象。治则以兴阳祛寒、温经通脉为主,以活血化瘀、补益精血为辅,应用联合方组配合督脉辅灸,整体治疗。联合方组先以乌头桂枝汤为主逐冷调营、温经通阳,加蜂蜜与其他药物同煎,以制约川乌的毒性。乌头桂枝汤来源于《金匮要略》,其曰:“手足不仁,若身疼痛,灸、刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。”《金匮要略直解》载:“乌头煎,热药也,能散腹中寒痛;桂枝汤,表药也,能解外证身疼痛,二方相合,则能达脏腑而利营卫,和血气而播阴阳。”再以附子汤兴奋末梢阳气,起温经散寒的作用。该方重用附子,不仅能温下元而祛里寒,还能外达皮毛而除表寒。后用阳和汤以温阳固本,同时重用黄芪补气治其本。研究表明,黄芪成分黄芪多糖可提高机体免疫功能,促进蛋白质合成,增强机体抗病能力[3]。阳和汤出自清·王维德所著《外科证治全生集》,可温补消痰散结、宣肺化水,主治各种阴疽、失荣(淋巴癌)、乳岩(乳腺癌)、骨槽风、鹤膝风等。《素问·五常政大论》载:“阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣。”阳和之气,生于仲春,仲春乃万物化生的季节。阳和汤有祛腐生新之意。二诊时,在上述三方的基础上,用活络效灵丹加味以活血化瘀通络。活络效灵丹出自《医学衷中参西录》,主要治疗气血瘀滞、跌打瘀肿。该患者下肢皮肤青紫,有明显的瘀血表现,且有冠心病多年,气血亏虚,故以活血化瘀治其标。四方轮服,循序渐进,使疾病逐渐而愈,也可防止乌头等长期服用的蓄积毒性。三诊时,患者阳气渐复,尚有瘀血,用补阳还五汤合阳和汤巩固疗效。补阳还五汤出自《医林改错》,具有补气、活血、通络的功效。研究表明,补阳还五汤具有改善微循环、抑制血栓形成及血小板聚集的作用,可减轻缺血对患者各组织造成的损伤[4]。本案患者气虚血瘀导致胸闷、气短、脉结代,末梢循环不足,手脚怕冷冰凉,瘀血阻滞经络,下肢静脉血栓形成,后期破溃愈合,但患者阳虚,而气虚体质的改善需要长时间的调理,故三、四、五诊均选用补阳还五汤配合他药以益气活血通络。

督脉为阳脉之海,在督脉辅灸,借助艾火的热力,可通过经络的传导,充分激发督脉自身的经气,以温经通阳、扶正祛邪,鼓舞机体阳气,抑制、祛散寒湿之邪,且督灸施灸部位接触面广,温通力强,作用时间持久,疗效确切。

2 讨论

TAO 属中医“脱疽”范畴,《马培之外科医案》记载:“又感严寒涉水,气血冰凝,积久寒化为热,始则足趾木冷,继现红紫之色,足跗肿热,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,节缝渐次裂开,污水渗流,筋断肉离而脱。”本病初始症状为手脚疼痛,随着病情的进展,疼痛逐渐扩展到四肢,尤其是下肢,病情继续恶化,可发生末端肢体缺血、肌肉萎缩、组织坏死,严重者需要截肢。关于脱疽的相关病因,陈子胜[5]认为脱疽为外受寒邪刺激、房劳耗损、过食膏粱厚味及辛辣炙煿之品、情志失调及外伤,使气滞血瘀、经脉不通、肢体失养所致,表现为患肢末端发凉,皮肤苍白、麻木、疼痛,甚者皮肤溃烂或组织坏死脱落,其中寒凝血滞为常见证型。本病常见症状为双脚麻木、发凉、喜暖怕冷;皮肤颜色苍白,后逐渐因缺血出现青紫;疼痛一般在行走一段距离后发生,休息后可缓解;溃疡(开放性伤口)不易愈合[6]。其中疼痛症状会突然加重,而非逐渐发展、缓慢加重,随着病情进展,疼痛可发展为持续性、静止性,夜间疼痛更为严重,常使患者屈膝抱足而坐或将患肢于床沿下垂以缓解疼痛。

山西名医门纯德老先生认为,寒凝血滞是TAO的本质性因素[6]。血遇温则行,遇寒则凝,故寒凝而血滞,滞而不通,不通则痛。“寒者热之”,故本案选用温经通阳法治疗。乌头桂枝汤、附子汤温经散寒、通脉止痛。本案患者年老体弱,平素肾阳虚,加上病程日久致气血虚弱,肾阳严重不足,导致足部皮肤黑干枯萎,局部皮肤破口流脓,日久不能愈合,故选用补肾扶阳解毒方——阳和汤温补肾阳。寒凝血滞日久,气血瘀阻,选用活络效灵丹加味以活血化瘀。

联合方组是门氏流派创始人门纯德教授自创的一种特殊的用方用药形式,采用两方或更多的方剂轮流使用,具有标本同治的特点,既拓宽了方药的使用范围,防止单一用方的偏性,又避免大杂烩方,主要针对慢性疾病进行治疗[7]。联合方组的目的是解决主要矛盾(治病求本),体现中医的整体观。TAO 的主要病因是寒凝血滞,且寒凝是病因,血滞是结果,因此临床治法以温里通脉、补肾扶阳为主,以活血化瘀、补益精血为辅,重在改善患者阳虚体质,达到治病求本的目的。

《医学入门》载:“药之不及,针之不到,必须灸之。”“寒者灸之,使其气之复温也。”督脉行于背部,主导一身阳气功能活动,在督脉行辛温大热的督脉灸治疗,可使阳气在体内积聚,从而起到大补阳气的作用。该疗法将经络、腧穴、药物、艾灸的作用融为一体,具有通督止痛、温阳散寒、调补脾肾、调和气血、平衡阴阳的作用。

笔者在诊治该病的过程中,察色辨脉,先别阴阳,随证治之,不拘泥于一方一药,采用联合方组配合督脉灸治疗,标本兼顾,气血双补,共奏兴阳祛寒、温经通脉之效。