瑞马唑仑对腹腔镜卵巢囊肿切除术的麻醉效果及对认知功能和应激反应的影响*

陈媛，朱明明

（南通市妇幼保健院 麻醉科，江苏 南通 226001）

妇科手术是临床常见的外科手术之一，患者多为中老年女性，常伴有高血压、糖尿病及冠心病等多种慢性疾病，在全身麻醉（以下简称全麻）状态下易出现血流动力学波动异常、呼吸抑制及认知功能障碍等，麻醉管理难度较高[1]。因此，选择一种安全有效的全麻药物至关重要。瑞马唑仑是一种新型超短效麻醉镇静药物，具有起效快、清除快及恢复迅速的特点，现已被开发用于短效诊疗镇静，全麻诱导和维持，以及重症监护病房患者镇静等[2-3]。但目前其在腹腔镜卵巢囊肿切除术的麻醉效果尚不明确。本研究选取行腹腔镜卵巢囊肿切除术的患者为研究对象，观察瑞马唑仑的麻醉效果及对患者认知功能和应激反应的影响，旨在为临床麻醉提供参考及借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2022年12月于南通市妇幼保健院行腹腔镜卵巢囊肿切除术的患者102例，随机分为丙泊酚组和瑞马唑仑组，各51例。两组年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较 （n =51）

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合《现代医院诊疗常规（外科、妇产科分册）》[4]的腹腔镜卵巢囊肿切除术适应证的诊断标准，并经影像学检查证实；②ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；③符合麻醉指征；④精神正常，自愿配合研究。排除标准：①有酒精依赖、药物依赖史；②有本研究麻醉药物过敏史；③心、肝及肾等主要器官功能异常；④有近期上呼吸道感染史；⑤妊娠、哺乳期妇女。

1.3 方法

患者进入手术室后静卧5 min，开放静脉通路，监测血压、心电图及血氧饱和度等，经麻醉趋势指数（narcotrend index, NI）行麻醉深度监测。丙泊酚组以1%丙泊酚（辽宁海思科制药有限公司，国药准字：H20213723，规格：20 mL∶0.2 g）行麻醉诱导，剂量1.0～2.5 mg/kg，速率20 mL/min静脉滴注。瑞马唑仑组以0.12%瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20190034，规格：36 mg）行麻醉诱导，剂量0.15～0.35 mg/kg，速率20 mL/min静脉滴注。观察到患者意识消失且NI值＜ 65时停药，静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172，以舒芬太尼计2 mL∶100 μg ），剂量为0.4～0.5 μg/kg；静脉注射罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186，规格：5 mL∶50 mg），剂量为0.6 mg/kg。4个成串刺激（train of four stimulation, TOF）比值为0，NI值＜ 65时气管插管，与呼吸机连接行机械通气。麻醉维持：丙泊酚组静脉滴注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197，规格：1 mg）8～15 μg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）；瑞马唑仑组静脉滴注瑞芬太尼8～15 μg/（kg·h），瑞玛唑仑0.3～1.0 mg/（kg·h）。T1（T1为肌松监测仪上显示的第一个刺激响应的幅度）恢复至25%时追加罗库溴铵，剂量为每次0.2 mg/kg。根据患者术中体动、心率及NI值调整药物剂量，维持NI为37～64。

1.4 观察指标

1.4.1 手术时间及麻醉效果 比较两组患者的手术时间、睫毛反射消失时间、NI值降至D0（D0为麻醉深度较浅，患者对外界刺激有反应，但无意识）的时间、苏醒时间以评价麻醉效果。

1.4.2 围手术期血流动力学指标 麻醉诱导后5 min、手术开始后30 min、手术结束时、拔管后5 min经多功能监护仪监测患者平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、氧饱和度（oxygen saturation, SaO2）。

1.4.3 围手术期应激指标 术前、手术结束时、术后48 h采集患者静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验检测血清促肾上腺皮质激素（adreno cortico tropic hormone, ACTH）、醛固酮（aldosterone, ALD）水平。

1.4.4 术后认知功能 术前、术后采用简易智力状态检查量表（mini mental state examination, MMSE）评估患者认知功能[5]。术后MMSE评分较术前降低＞2分认为术后存在认知功能障碍，统计术后3 d内认知功能障碍发生情况。

1.4.5 不良反应 比较两组注射痛、心动过缓、呼吸抑制、低氧血症、窦性心动过缓、术后躁动及术后恶心呕吐发生情况。插管状态下呼吸抑制的判断标准：血氧饱和度低于90%；肺泡末二氧化碳分压升高或异常波动；通过呼吸机监测患者的呼吸频率和潮气量，呼吸频率＜ 12次/min，或潮气量异常降低；MAP显著降低。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher's精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及麻醉效果比较

两组镇静成功率均为100%。两组手术时间、镇静成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组睫毛反射消失时间、NI值降至D0的时间、苏醒时间比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；丙泊酚组睫毛反射消失时间、NI值降至D0的时间均短于瑞马唑仑组，苏醒时间长于瑞马唑仑组。见表2。

表2 两组手术时间及麻醉效果比较 （n =51，±s）

表2 两组手术时间及麻醉效果比较 （n =51，±s）

组别丙泊酚组瑞马唑仑组t 值P 值手术时间/min 85.12±14.29 84.75±15.32 0.126 0.900睫毛反射消失时间/s 30.25±4.17 49.63±8.24 14.986 0.000 NI值降至D0的时间/s 42.27±7.18 61.15±10.25 10.774 0.000苏醒时间/min 8.69±2.10 6.88±2.57 3.895 0.000

2.2 两组围手术期血流动力学指标比较

两组麻醉诱导后5 min、手术开始后30 min、手术结束时、拔管后5 min的MAP、SaO2比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MAP差异有统计学意义（F=15.142，P=0.000），SaO2差异无统计学意义（F=0.541，P=0.849）；②两组的MAP差异有统计学意义（F=24.163，P=0.000），SaO2差异无统计学意义（F=0.633，P=0.810）；③两组的MAP变化趋势差异有统计学意义（F=16.874，P=0.000），SaO2变化趋势差异无统计学意义（F=0.710，P=0.752）。见表3。

表3 两组围手术期血流动力学指标比较 （n =51，±s）

表3 两组围手术期血流动力学指标比较 （n =51，±s）

注：①与麻醉诱导后5 min比较，P＜0.05；②与手术开始后30 min比较，P＜0.05；③与手术结束时比较，P＜0.05。

MAP/mmHg SaO2 /%组别麻醉诱导后5 min 92.25±8.47 92.64±9.33手术开始后30 min 80.26±9.15①85.41±8.12①手术结束时82.77±9.10①86.93±8.87①拔管后5 min 90.36±10.29②③92.21±10.66②③手术结束时拔管后5 min丙泊酚组瑞马唑仑组麻醉诱导后5 min 96.58±0.96 96.96±1.01手术开始后30 min 96.02±1.14 96.33±1.05 96.41±0.97 96.53±1.10 96.07±1.09 96.49±1.12

2.3 两组围手术期应激指标比较

两组术前、手术结束时、术后48 h血清ACTH、ALD水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的血清ACTH、ALD水平差异有统计学意义（F=87.541，P=0.000）；②两组的血清ACTH、ALD水平差异无统计学意义（F=0.796和0.714，P=0.233和0.260）；③两组的血清ACTH、ALD水平变化趋势差异无统计学意义（F=0.697和0.713，P=0.301和0.254）。见表4。

表4 两组围手术期应激指标比较 （n =51，±s）

表4 两组围手术期应激指标比较 （n =51，±s）

注：①与术前比较，P＜0.05；②与手术结束时比较，P＜0.05。

组别ACTH/（pg/mL）ALD/（ng/mL）手术结束时45.98±7.52①46.03±8.14①术后48 h 40.02±8.96①②39.99±8.57①②丙泊酚组瑞马唑仑组术后48 h 55.49±9.16①②55.57±9.54①②术前36.54±6.98 37.06±7.02术前51.24±7.71 51.36±7.62手术结束时62.98±10.02①61.57±11.69①

2.4 两组术后认知功能比较

丙泊酚组患者术后认知功能障碍7例（13.73%），瑞马唑仑组1例（1.96%）；丙泊酚组与瑞马唑仑组术后认知功能障碍发生率比较，经Fisher's精确检验，差异有统计学意义（P=0.028），丙泊酚组高于瑞马唑仑组。

2.5 两组不良反应比较

丙泊酚组与瑞马唑仑组注射痛、呼吸抑制发生率比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），丙泊酚组高于瑞马唑仑组。见表5。

表5 两组不良反应比较 [n =51，例（%）]

3 讨论

全麻可达到完全无痛、无意识状态的效果，因此成为大型复杂手术的首选麻醉方案，但存在引起认知功能障碍及加重手术应激反应的风险，不仅影响患者生活质量和社会功能，还会导致死亡率升高[6-7]。目前认为麻醉所致认知功能障碍及应激的机制与缺氧、缺血、炎症、氧化应激及神经元凋亡等有关，但尚无有效的预防方式[8-9]。因此，选择适当的麻醉药物最大限度保护认知功能、减轻应激反应具有重要意义。

瑞马唑仑是一种苯二氮卓类全麻药物，通过与γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid, GABA）受体相互作用，增强GABA对其受体的亲和力及激活效率，从而增加氯离子通道开放频率和时长，进一步抑制神经元兴奋性，以达到麻醉功效[10-11]。该药物在体内主要经肝脏及小肠的细胞色素P450 3A4酶进行代谢，其被水解为α-羟基瑞马唑仑的同时可保持原药一半活性，但后者又很快被葡萄糖醛酸转移酶转化为可溶性葡萄苷，最终通过肾脏排出体外。本研究结果显示，丙泊酚组睫毛反射消失时间、NI值降至D0的时间均短于瑞马唑仑组，苏醒时间长于瑞马唑仑组，与赖婷等[12]研究结果相似，提示瑞马唑仑起效时间长于丙泊酚、苏醒时间短于丙泊酚，原因可能为丙泊酚具有更强的脂溶性，在机体中分布速度更快，但瑞马唑仑的时-量相关半衰期、终末半衰期更短，且可被组织酯酶快速转化为无活性代谢物，因此具有快速消退的特点，患者可更快苏醒。

ACTH是一种糖皮质激素，在麻醉及手术创伤后分泌增加，可增加大脑中γ-氨基丁酸积累并提升其对苯二氮卓受体亲和力，减轻焦虑、恐惧并提高机体疼痛耐受性，其水平可反映机体对创伤的适应性应激程度[13]。ALD是一种盐皮质激素，主要作用为维持机体水钠平衡、血压和心血管功能，在手术创伤后分泌量增加[14]。本研究中，两组手术结束时、术后48 h血清ACTH、ALD水平无显著差异，提示瑞马唑仑不会增强应激反应。瑞马唑仑对心血管及呼吸系统的抑制作用较小，可维持高危患者的血压和呼吸稳定，且注射时没有灼烧感。相比之下，丙泊酚会引起较多的呼吸抑制和注射部位疼痛[15-16]。此外，瑞马唑仑无累积效应，即使长时间给药，其消除速度也不会减慢，药物残留时间短，有利于患者术后认知功能的恢复。本研究中，丙泊酚组手术开始后30 min、手术结束时MAP均低于瑞马唑仑组，且术后认知功能障碍、注射痛、呼吸抑制发生率降低，提示瑞马唑仑对血流动力学及术后认知功能的影响更小，注射痛、呼吸抑制降低，与葛倩等[17]、渠明翠等[18]观点一致。杨成迪等[19]在对比颈动脉内膜剥脱术老年患者全麻诱导中瑞马唑仑及丙泊酚的效果时发现，两者对脑氧饱和度的影响无明显差异，但前者在血流动力学方面更具有优势。DAI等[20]指出，由于瑞马唑仑可被苯二氮卓类拮抗剂氟马西尼完全逆转，而丙泊酚没有拮抗剂，这意味着如过量给药或出现不良反应，可迅速恢复患者的意识和生理功能。

综上所述，相较于丙泊酚，瑞马唑仑应用于腹腔镜卵巢囊肿切除术中起效较慢，但对血流动力学、认知功能影响较小，降低注射痛、呼吸抑制，两者应激反应相当。