椎旁肌群磁共振成像在慢性非特异性下腰痛理筋手法疗效评估中的价值*

李辉，潘宝燕，管然祺，亓立勇

（1.济南市中西医结合医院 放射科，山东 济南 271100；2.济南市第二妇幼保健院放射科，山东 济南 250022）

慢性非特异性下腰痛是指排除已知疾病，无明确病理改变的腰骶部疼痛，患者日常活动受限，严重者有致残风险，但临床没有明确病因解释其相关症状[1-2]。理筋手法是治疗慢性非特异性下腰痛的一种中医疗法，通过穴位按压、腰肌牵伸、拍打疏通经络，达到活血止痛、理筋整复的作用，在慢性非特异性下腰痛治疗中得到广泛推广，具有良好的疗效[3]。理筋手法的疗效常根据主观量表评分进行评定，缺乏客观量化患者疗效的明确指标[4]。临床研究发现，慢性非特异性下腰痛患者容易出现肌肉萎缩、脂肪浸润及腰部肌肉组织不对称，尤其是多裂肌[5]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）可以定量检测椎旁肌相对横截面积（relative cross-sectional area, RCSA）和脂肪信号分数（fat signal fraction, FSF），进而量化肌肉萎缩、脂肪浸润[6]。采用MRI影像学评估理筋手法治疗慢性非特异性下腰痛患者的疗效可以实现客观、可量化及可重复性评价，对于指导临床治疗具有重要意义，故本研究选取114例慢性非特异性下腰痛患者，探究MRI影像学的具体评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年3月—2021年3月济南市中西医结合医院收治的114例慢性非特异性下腰痛患者为研究对象。其中，男性61例，女性53例；年龄22～76岁，平均（46.93±7.55）岁；病程1～9年，平均（4.73±0.82）年。纳入标准：①符合慢性非特异性下腰痛诊断标准[7]；②经MRI检查确诊；③接受理筋手法治疗，治疗医师为同一科室；④首诊患者；⑤患者意识清醒；⑥知情同意。排除标准：①腰椎外伤史；②腰椎发育畸形；③MRI检查有禁忌证；④腰椎感染；⑤腰椎肿瘤。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

患者入院后给予理筋手法治疗，采用掌揉法、摩法放松腰部肌肉，对腰部痛点、腰眼、命门进行按压，每处点按1 min，沿腰方肌、竖脊肌、腰大肌、多裂肌走形弹拨，每个位置弹拨6～8 min，最后进行牵伸和拍打，1次/3 d，共治疗3个月。

均接受完整疗程，治疗前及治疗3个月后，分别行MRI检查，采用德国西门子3.0 T Trio MRI系统行腰椎矢状位扫描，T2加权像（T2-weighted image, T2WI）扫描参数：重复时间（repeat time, TR）3 200 ms，回波时间（echo time, TE） 89 ms，层厚3 mm，视野329 mm×329 mm，轴位椎间盘层面T2WI扫描参数：TR 3 200 ms，TE 89 ms，层厚3 mm，视野240 mm×240 mm，轴位椎间盘层面Dixon T1WI扫描参数：TR 4.5 ms，TE 1.5 ms和2.5 ms，层厚3 mm，视野240 mm×240 mm。选取平行于L4/5椎间盘上缘轴位图像测量相应多裂肌和竖脊肌改变，行磁共振波普（magnetic resonance spectroscopy,MRS）检查，采用T2WI图像上自带的后处理工作站（Syngovir VA 3.0）勾画感兴趣区（注意避开皮下脂肪），以椎小关节为多裂肌和竖脊肌的分界线，为消除个体体格差异，在T2WI序列测量RCSA，RCSA=双侧椎旁肌横截面积/相应L3椎体横截面积，以及测量双侧椎旁肌FSF，因T2WI图像与Dixon T1WI图像为匹配图像，取对应层面Dixon图像，拷贝感兴趣区，FSF=脊旁肌脂肪像信号强度/（脊旁肌脂肪像信号强度+脊旁肌水像信号强度），另计算总RCSA（L1/2～L5/S1共5个层面RCSA总和）和总FSF（L1/2～L5/S1共5个层面FSF平均值），所有测量均由两位影像学医师各自独立完成，取二者平均值。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗前后视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）和Roland-Morris功能障碍评分（Roland Morris disability questionnaire, RMDQ） 分别于治疗前后采用VAS评分评定患者疼痛状况，每个刻度代表1个分值，总分10分，分数越高表示患者疼痛越严重[8]；采用RMDQ评分评定患者腰椎功能，包括走路、上下楼梯、穿衣、翻身等内容，共24项内容，每项内容1分，总分24分，分数越高表示腰椎功能障碍越严重[9]。

表1 治疗前后VAS、RMDQ评分比较（n =114，分，±s）

表1 治疗前后VAS、RMDQ评分比较（n =114，分，±s）

时间治疗前治疗后t 值P 值VAS评分6.04±0.98 1.49±0.26 47.915 0.000 RMDQ评分11.37±1.93 3.81±0.65 39.636 0.000

1.3.2 临床疗效 治疗3个月后进行疗效评定。显效：临床症状消失，VAS评分或RMDQ评分降低＞60%；有效：临床症状明显减轻，VAS评分或RMDQ评分降低30%～60%；无效：临床症状未减轻，VAS评分或RMDQ评分降低＜ 30%。统计总有效率[（显效+有效）/总例数]×100%[10]，以及所有患者的总RCSA和总FSF，以总RCSA和总FSF评估理筋手法的疗效。

1.4 质量控制

所有患者理筋手法治疗均为同一位治疗师，影像学医师双盲阅片，意见不一致时协商决定。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后VAS、RMDQ评分的比较

治疗前后VAS、RMDQ评分比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后VAS、RMDQ评分低于治疗前。见表1。

2.2 临床疗效

治疗3个月后，共有34例患者治疗显效，52例治疗有效，28例无效。显效和有效患者统一为治疗有效，总有效率为75.44%（86/114）。

2.3 治疗前后无效与有效患者总RCSA和总FSF差值的比较

治疗前后无效、有效患者多裂肌总RCSA差值和总FSF差值、竖脊肌总RCSA差值和总RCSA差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；无效患者治疗前后多裂肌总RCSA差值和总FSF差值均低于有效患者，无效患者治疗前后竖脊肌总RCSA差值和总RCSA差值均低于有效患者。见表2。

表2 治疗有效和无效患者总RCSA和总FSF差值比较（±s）

表2 治疗有效和无效患者总RCSA和总FSF差值比较（±s）

组别n多裂肌总RCSA差值0.85±0.13 2.41±0.56 14.572 0.000无效患者有效患者t 值P 值28 86总FSF差值/%2.65±0.51 9.25±2.01 17.148 0.000竖脊肌总RCSA差值0.62±0.15 2.14±0.42 6.280 0.000总FSF差值/%2.01±0.36 5.02±1.03 15.126 0.000

2.4 总RCSA和总FSF评估理筋手法治疗效果的价值

ROC曲线分析结果显示，多裂肌总RCSA、多裂肌总FSF、竖脊肌总RCSA、竖脊肌总FSF评估理筋手法治疗无效的最佳截断值分别为5.44，30.37%，8.40和26.96%；ROC曲线下面积（area under the curve, AUC）分别为0.827，0.834，0.804和0.760；敏感性分别为79.36%（95% CI：0.512，0.897）、82.69%（95% CI：0.517，0.952）、75.64%（95% CI：0.457，0.890）、70.21%（95% CI：0.403，0.847）；特异性分别为71.25%（95% CI：0.413，0.857）、78.69%（95% CI：0.563，0.942）、70.25%（95% CI：0.410，0.820）、59.36%（95% CI：0.393，0.806）。见图1和表3。

图1 总RCSA和总FSF评估理筋手法治疗效果的ROC曲线

2.5 典型病例

48岁女性，慢性非特异性下腰痛，治疗前MRI影像学检查T2WI矢状位，双侧竖脊肌可见不规则条片状高信号（见图2A）；矢状位STIR亦呈高信号（见图2B），结合临床病史，考虑为双侧椎旁竖脊肌炎症改变。治疗后T2WI矢状位（见图2C）及STIR矢状位（见图2D）高信号明显减少，病情明显好转。治疗前轴位双侧竖脊肌可见不规则条片状高信号（见图2E）。治疗后轴位双侧竖脊肌高信号明显减少（见图2F），病情明显好转。

3 讨论

慢性非特异性下腰痛致病原因较多，且发病机制复杂，患者腰椎部位关节突、神经根及腰部肌肉受到自身或外界伤害后均可发生病变成为疼痛始发部位，而椎旁肌群是在腰部活动中具有重要作用[11]。理筋手法是治疗慢性非特异性下腰痛的常用中医疗法，临床通过VAS和RMDQ评分评估治疗效果具有一定的主观性。

本研究结果显示，无效患者治疗前后多裂肌总RCSA差值和总FSF差值、竖脊肌总RCSA差值和总RCSA差值均低于有效患者。理筋手法能够充分松解腰部僵硬的肌肉组织，使肌肉张力和疲劳度下降，进而平衡椎旁肌群张力，恢复腰椎曲度。本研究ROC曲线分析结果显示，多裂肌总RCSA，多裂肌总FSF，竖脊肌总RCSA，竖脊肌总FSF评估理筋手法治疗慢性非特异性下腰痛患者无效的AUC分别为0.827，0.834，0.804和0.760。有研究发现，椎旁肌肉横截面积不对称性及脂肪浸润与腰痛患者疼痛程度相关，MRI测量总RCSA和总FSF能够一定程度上反映腰痛患者治疗效果[12]。李可等[13]研究报道，下腰痛症状及椎间盘退变与总RCSA和总FSF密切相关，采用MRI技术定量评估多裂肌改变可以作为评估腰椎退变的敏感指标。杨森等[9]研究报道，采用MRI成像Dixon-VIBE序列可以定量评估腿变形腰椎侧凸患者椎旁肌形态改变，依据多裂肌和竖脊肌横截面积变化及时了解椎旁肌形态改变。椎旁肌群在腰椎稳定性构建中具有重要作用，椎旁肌运动减少，毛细血管反应能力降低，肌肉血供不足导致乳酸堆积，引起椎旁肌肉萎缩[14]。通过测量多裂肌和竖脊肌L1/2～L5/S15个层面相对横截面积获取总RCSA，MRI能够对多裂肌和竖脊肌肌肉脂肪含量进行定量分析，由于水峰面积相对稳定，测定脂肪峰下面积和水峰与脂肪峰下面积相对比值，能够准确地量化椎旁肌群脂肪含量[15]。椎旁肌群MRI影像学定量评估理筋手法治疗慢性非特异性下腰痛患者治疗效果具有可重复性强、无创、便捷等优势，可以及时了解患者病情恢复状况，具有客观性和时效性，可在临床应用中进一步推广。

综上所述，椎旁肌群MRI影像学能够定量评估理筋手法治疗慢性非特异性下腰痛患者的疗效，具有一定的应用价值。然而，本研究仅纳入114例患者，样本量小、统计学偏差及个体差异可能影响研究结果，仍需扩大样本，证实本研究结果。在今后的研究中，可将慢性非特异性下腰痛患者椎旁肌群多裂肌、竖脊肌MRI影像学变化作为评估腰椎病变的量化指标，这对于降低个体差异，提高评估价值具有重要意义。