脑电双频指数监测下镇静程度替代身体约束的探析

文/丁叶祯，杨斐清

身体约束可给患者造成严重的心理、生理、身体等诸多负面影响。而镇静可在一定程度上减轻机体的应激反应，且能消除患者因焦虑增加对心理上的伤害等。而脑电双频指数（bispectralindex，BIS）简称BIS，它能直观准确地反应患者镇静状态。本文就BIS 监测下的镇静程度替代身体约束可行性进行探讨及分析[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021 年7 月至2022 年7 月入住青岛滨海学院附属医院ICU 的23 例患者，年龄30～84 岁，平均60.3 岁。其中1 例患者因低血压退出实验，最终有效样本为22 例。

入选标准：（1）躁动、意识障碍等不配合患者；（2）患者或家属需要签署保护性约束知情同意书。

排除标准：（1）家属拒绝参与实验者；（2）昏迷患者；（3）身体瘫痪者；（4）年龄小于18 岁或大于85 岁者。

病例剔除及脱落标准。

剔除标准：不符合纳入标准或者符合排除标准。

脱落标准：（1）患者撤销知情同意书，中途退出；（2）患者病情急剧变化者。

脱落病例调查表应予以保留。

1.2 研究方法

1.2.1 评估表

采用杨晶等[1]设计的约束等级评估量表，记录患者镇静时BIS 数值区间在80～75、75～70、70～65、65～60 时患者的约束等级。

1.2.2 镇静

对入选患者均遵医嘱给予镇静治疗：丙泊酚负荷量1～3mg/kg 缓慢静脉推注，1min 后以0.5～4mg（kg·h）持续静脉泵入，由主管医生根据患者镇静深度调节泵入剂量。

1.2.3 BIS连接

BIS 连接方法：①用酒精棉片或酒精棉棒擦拭额部皮肤去除皮屑后待干；②沿V 型口将包装袋撕开，取出传感器斜贴于额部，先贴1、2 号探头贴，其次粘贴3 号探头贴，最后粘贴4 号电极贴。1 号探头贴在额部鼻根上方约5cm 处、4 号探头贴贴一侧眉毛上方、3 号探头贴贴在太阳穴处（外眼角与发际线中间）；③充分按压传感器探头确保探头与周围皮肤粘牢；④按压各个传感器探头贴持续5s 以上，确保探头贴已粘牢，确保导电性良好；⑤连接传感器与缆线，保证插口无松动，连接紧密，连接无误后即可显示数值并出现脑电波波形。

1.2.4 统计方法

将所有收集数据采用SPSS22.0 统计软件进行分析与处理 。连续性变量属正态分布可采用方差分析或t 检验，计数资料用百分数或例数表示，描述性数据资料进行频次分析，采用x2检验，若P＜0.05 则说明有统计学差异。

2 结果

2.1 以上入选患者的约束方式均有效，没有出现不良事件

2.2 不同BIS值约束等级情况

从表1 可以看出：BIS 数值在80～75 分时，需要完全约束的有13 例（59.1%）、预防约束的有9 例（40.9%）、间断约束和无约束的均为0 例；BIS 数值在75～70 分时，需要完全约束的有9 例（40.9%）、预防约束的有11 例（50%）、间断约束的有2 例（9.1%）、无约束的为0 例；BIS 数值在70～65 分时，需要完全约束的有2 例（9.1%）、预防约束的有6 例（27.3%）、间断约束的有10 例（45.4%）、无约束的有4 例（18.2%）；BIS 数值在65～60 分时，需要完全约束的为0 例、预防约束的有6 例（27.3%）、间断约束的有2 例（9.1%）、无约束的有14 例（63.6%）。

表1 不同BIS 值约束等级情况

3 讨论

3.1 身体约束使用现状及危害

身体保护性约束可以有效预防患者出现非计划性拔管、坠床等不良事件的发生，加之当今医患关系越来越紧张，为了保证患者安全，保护性约束在实际临床工作中的使用率越来越高，尤其是在ICU（重症监护病房），其使用率达到了39.04%[2]，甚至更高。身体保护性约束在临床护理工作中发挥了积极的作用，它不但能控制患者的行为，还能有效减少患者意外拔管、跌倒、走失、干扰治疗等不良事件的发生率。身体保护性约束给医务工作人员带来方便的同时也对患者身体及心理等方面造成一定的负面影响:有研究者曾经声称保护性约束的使用并没有被证实能够有效预防跌倒和伤害的发生，相反可能会增加跌倒及坠床的风险[3],身体保护性约束甚至会对患者身心产生巨大影响甚至增加心血管系统疾病、神经肌肉损伤、肢体功能减退、便失禁、疼痛、皮肤损伤、发生压疮等不可预料的危险，更有甚者会导致猝死等多种不良影响,身体约束剥夺了患者自由活动的权利，限制了其自主性，尊严和自主性的丧失会影响其心理，从而出现抑郁、罪恶感、激动、沮丧、恐惧等消极的情绪，通常能正确理解被约束的原因[4]。身体保护性约束被认为是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素[5]，谵妄的发生又会增加患者使用身体约束的概率，就这样不断往复形成恶性循环，患者在接受保护性约束的过程中对医护人员及家属有不良的生理和心理反应，从而使医务人员在工作中更容易遭受暴力袭击的风险。Green B 等[6]回顾性研究了 12 个月以内发生的 130 例暴力事件，15%受害者伤情为重度（挫伤、裂伤或财产损失），40% 为中度（被袭击，但未受伤），然而所有事件中有52% 的受害者均使用了身体保护性约束。在临床工作中，有时一些患者家属也会对保护性约束的行为不支持、不理解、不信任从而出现干扰治疗的行为，使患者的治疗效果大打折扣，有时甚至会导致医疗纠纷的发生。

由此可见，身体约束不仅给患者带来皮肤损伤、躯体缺陷、认知行为能力下降，甚至生理、心理、社会适应能力下降等负性影响，更有甚者引起死亡，对其家人也会造成负面影响，从而间接威胁医务人员的安全，不利于创造安全舒适的就医环境。因此，对于ICU 的患者亟需寻找一种可以替代或者降低身体约束使用率的方法。目前，有学者提出许多方法来替代身体约束，如：镇静、转移注意力、家属陪伴、改善环境、降低报警音量等，其中镇静是最有可能替代身体约束的方法。

3.2 ICU特殊环境与镇痛镇静

由于ICU 环境的特殊性，输液泵呼吸机持续工作、灯光24h 照射被动及被迫体位引起不适、监护仪、血滤机等设备的报警声不断，以及患者需要抢救时医护人员发出的嘈杂的声音，以及因为抢救给患者精神上带来巨大的恐惧感，这些都会严重影响患者的睡眠质量，许贝等[7]也指出由于ICU 病房特殊的住院环境及医护工作特点,更容易使患者的睡眠质量降低。另外，ICU 患者病种多样，术后患者较多且意识较清楚，再加上由于疾病本身及特殊的辅助治疗（如机械通气）等更容易出现焦虑紧张等不良情绪甚至产生躁动等不良行为，因此，有临床指南提出eCASH 概念（early Comfort using Analgesia 早期舒适化镇痛，Minimao Sedatives 最小化镇静，Maximal Humane care 最大人文关怀），程序化镇痛镇静的使用意义非凡，临床工作中合理使用镇痛、镇静药保持患者安全和舒适是ICU 治疗的基本环节。镇静药中丙泊酚作为一种新型静脉镇静药物，尤其得到ICU 医师的青睐，其特点是起效快，作用时间短，易于调节镇静深度，丙泊酚在人体中代谢较快，停药后可迅速清醒，长时间使用也未发现无明显蓄积作用。对于镇静深度评估张久之等[8]推荐使用RASS 镇静程度评估表和Ricker 镇静-躁动评分（SAS）作为评价镇静质量和深度的有效工具量表。但多元回归分析显示，镇静培训、学历、知识、态度、年龄、ICU 工作经验是ICU 护士评价镇静质量和深度的主要影响因素,难以客观准确反映患者的镇静程度。镇静过浅达不到镇静效果，然而约束的同时又会增加患者身心伤害，如出现紧张焦虑、烦躁不安以及人机对抗，影响治疗效果，更有甚者出现自我拔管危及患者生命安全；而镇静过深易出现呼吸抑制，从而导致肺分泌物难以排出，使呼吸道阻塞及肺部感染的概率大大增高，甚至会使患者出现血流动力学不稳定、免疫抑制、延长机械通气及ICU 住院时间，加重患者经济负担。由此可见镇静过深过浅对患者均不利。脑电双频指数（BIS）可以客观地反应脑功能，不受评估者主观干扰。 BIS 监测镇静深度优点较多，能够无创、准确、直观、动态监测患者镇静深浅的变化，比其他镇静评估方法更客观更可靠且容易观察镇静深浅程度，从而降低了因医护人员主观、评估而致判断误差，避免过深或过浅的镇静而影响患者。所以通过BIS 监测指导下选择药物的用量，容易达到最佳镇静的目的。BIS 一般用0～100 分表示,100～81 分为清醒状态、80～61 分为轻-中度镇静、60～41 分为中-重度镇静、≤40 分为抑制[9]。ICU 镇静大多以轻-中度镇静为主，故本研究选取的BIS 数值区间为60～80 分。护士及时向医生汇报BIS 数值及镇静药物泵速，得到反馈后及时对镇静药物的泵速作出准确调整，适度镇静不但能有效减少患者躁动及焦虑的发生，还可以增加其舒适感，有利于合理、有效的临床监测、治疗及护理的顺利进行，减少护理并发症及意外事件发生。同时镇静和 BIS 监测时也应做好一般护理，注意口腔卫生、电极周围皮肤情况；做好坠积性肺炎的预防，保持室内温湿度适宜，持续层流使用，积极使用肺部物理疗法以及定时翻身扣背。

3.3 减轻护士工作量

从上可知身体约束的种种不良影响以及ICU 患者镇静的必要性，本研究发现BIS 数值区间在70～60 分时最为适宜，可有效减少约束的使用甚至取消身体约束。同时减少镇静时频繁的评估镇静程度从而减轻护理不必要的工作量，减轻护理工作人员的心理压力。

4 结论

综上可知：对患者身体约束不但会对患者造成负面影响，还会增加护理的工作量，本研究发现随着BIS 数值的不断下降，所有患者的约束等级逐渐下降，当BIS 数值在70～65 分时无约束的4 例（18.2%），BIS 数值在65～60 分时是14 例（63.6%），由此可以得出BIS 数值在70～60 分时对于部分患者完全可以取消身体约束，镇静的使用在减轻工作量的同时还可以减少镇静剂的盲目使用、减少住院总费用。由于本研究的样本数量较少，不能详细指出约束等级与BIS 数值之间的关系，希望将来有更多学者能够通过多中心大样本进行进一步的研究证实。