血管性痴呆的研究进展 *

贺 杰 赵永华

（安徽中医药大学第一附属医院推拿科，安徽 合肥 230000）

血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）是第二常见的痴呆病因，仅排在阿尔茨海默病之后［1］。VaD 作为一种以认知功能减退为主要临床表现的进行性神经退行性疾病，在病因和病理上与阿尔兹海默病有许多差异，治疗和预后也各不相同，并且有较多的诱发因素，其中以缺血性与出血性脑血管病最为常见。尽管对VaD 的治疗在过去十年的研究中取得了巨大的进步，但是作为一种可以预防的痴呆性疾病，其仍缺乏有效的治疗和外周血生物标志物［2］。因此越来越多的人将VaD 作为研究方向，并试图为患者提供更多的治疗方案，以提高其生活质量，减轻其家庭负担。

1 现代医学研究

近年来随着我国老龄化的加重，脑血管疾病发病率日渐增高，65 岁以上老年人群中，除阿尔茨海默病外，最常见的痴呆类型——VaD 患病率高达1.50%，而欧美国家的发病率较中国低［3］。

1.1 相关因素

1.1.1 高血压高血压会加速动脉粥样硬化和血管内膜增生，从而阻塞动脉，引发脑组织缺血缺氧，诱发VaD［4］；较一般患者，同时，高血压病患者患脑血管疾病的风险更高，更易引起出血性卒中，从而引起VaD。

1.1.2 高血糖糖尿病患者最常见的并发症是微小血管病变，高血糖状态可对人体造成代谢性的应激反应，并且血液中较高的胰岛素含量易引起血管病变；另外，高同型半胱氨酸水平可以改变血管结构和功能，诱发VaD［4］。

1.1.3 高血脂高脂血症作为引起动脉粥样硬化的危险因素之一，能够进行性损害心脑血管功能，刘延东等［5］通过研究表明，当患者血清脂质水平降低后，其认知水平能得到明显改善。

1.1.4 抑郁状态抑郁状态影响患者的身心健康，损害患者肢体功能和神经功能，研究发现，改善患者抑郁情况，其认知功能在不同程度上得到了提高，但对痴呆情况并不能起到治疗作用［6］。

1.1.5 其他因素VaD 患者年龄与脑脊液中炎症因子水平、认知功能的相关性分别成正相关和负相关［7］；吸烟、过度饮酒均会引起不同程度的认知功能下降，但针对戒烟后认知功能是否会恢复、适量饮酒是否能够降低患病风险的问题并没有详细的研究可以给出答案［8］。

1.2 发病机制

1.2.1 胆碱能系统障碍胆碱能系统与人的认知功能有关，乙酰胆碱作为胆碱能系统的神经递质，存在于胆碱能神经元囊泡中，与学习记忆关系密切。海马体作为脑内胆碱能神经元集中分布的区域之一，参与构成人类的基本认知，N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）参与形成海马CA3-CA1突触的长时程增强，海马蛋白N-甲基-D-天冬氨酸受体2A（NMDAR2A）是NMDAR 重要的调节亚基，通过免疫印迹分析发现VaD 小鼠海马NMDAR2A蛋白表达水平显著降低［9］。

1.2.2 氧化应激反应有研究［10］发现使用“逆针灸”法治疗VaD 大鼠，针刺组大鼠海马组织氧化应激指标活性氧、丙二醛（MDA）明显降低，超氧化物歧化酶（SOD）明显升高，表明VaD模型大鼠可通过抗氧化作用达到治疗目的。

1.2.3 钙离子阻滞通过用Morris 水迷宫技术测试VaD模型大鼠的空间学习记忆能力，姜彩肖等［11］发现VaD导致大鼠学习记忆功能障碍的机制可能是大脑缺血/再灌注时间延长引起的海马神经细胞凋亡。然而，海马神经细胞凋亡并不全是因为大脑缺血/再灌注时间延长，在T迷宫行为学测试的实验中发现神经细胞死亡可能是由脑缺血后脑组织中大量Ca2+蓄积产生的毒性引起［9］。

1.2.4 炎症反应机制脑缺血后会诱发脑部组织产生炎症反应，而炎症反应的存在使脑血管进一步损伤，二者互为因果。脑缺血发生后，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）得到释放，由于TNF-α具有神经毒性，会促进血管内皮释放其他炎症因子，而炎症因子能够使血管内皮增厚，加重脑部缺血情况。长此以往，脑部缺血情况更加严重，脑部神经元没有足够营养、受到损伤引起认知功能障碍［12］。

1.3 西医治疗

1.3.1 药物治疗（1）胆碱酯酶抑制剂：代表药物多奈哌齐，是一种选择性胆碱酯酶抑制剂，能够提高新生神经元的存活率，达到改善痴呆患者认知功能的目的［13］。（2）抗氧化药物：代表药物丁苯酞，可以改善微循环、促进血管修复、增加缺血区血液供应、促进神经功能修复、恢复记忆功能［14］。（3）钙离子通道阻滞剂：代表药物尼莫地平，能够保护神经元免受伤害，在治疗出血性脑血管疾病方面具有较高的安全性［15］。

1.3.2 非药物治疗（1）经颅磁刺激：该技术因能够无创并实时地获取大脑皮层兴奋性以及神经递质受体活性的变化而被应用于神经精神相关疾病的诊断及治疗中。有研究［16］表明，经颅磁刺激可明显降低VaD 患者认知功能缺损，显著改善患者生活自理能力。（2）高压氧治疗：高压氧是指在高于地球表面海平面气压的情况下使用氧气，随着气压的上升，氧分压也随之上升。蒋芳况等［17］利用高压氧对VaD 患者进行治疗，发现高压氧组血清磷酸化Tau水平低于治疗前。

2 中医学研究

VaD 在中医古籍中的记载大都合并于“呆病”“善忘”和“痴呆”。《灵枢·天年》之“言善误”，《素问·调经论》之“血并于下……乱而善忘”。另外“健忘”“多忘”“好忘”等相关论述分别在《脉经》《诸病源候论》《备急千金方·三十卷》中有所记载。“健忘之病……血气衰少……故志动乱而多忘也”出自宋代《圣济总录》。痴呆病名首次出现是在孙思邈的《华佗神医密传》［18］。

2.1 病因病机

2.1.1 病因

2.1.1.1先天禀赋不足，髓海不充，延至成年，再加情志、饮食、劳逸等后天因素影响而致髓海渐空，元神失养，发为痴呆［19］。

2.1.1.2年迈人至中老年，脏腑精气亏虚，生理功能失常，可致髓海渐空，元神失养，渐成痴呆［19］。

2.1.1.3饮食后天饮食不节，伤及脾胃，水谷精微不能化生气血濡养脑髓，脑消髓减，而成痴呆［19］。

2.1.1.4情志情志逆乱，易伤脏腑，脏腑损伤后，气机失调，生理机能失常，诱发痴呆。如张介宾提及：“或以郁结……而渐成痴呆”［19］。

2.1.1.5瘀血《医林改错》云：“瘀血也令人善忘”。血脉失养，运行不畅，瘀血内成，上蒙清窍，发为痴呆；亦或者产伤、外伤、卒中之后瘀血留滞而成痴呆［19］。

2.1.1.6痰浊年老体弱之人，脾肾不足，以致痰浊内生，蒙蔽清窍，神明不清而发痴呆［19］。

2.1.1.7外邪表邪入体，内侵入脑，损伤脑络，使脑气不得与脏气相连接，神机失用而发痴呆［19］。

2.1.2 病机痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。基本病机为髓海空虚、元神失养；或邪扰清窍、神机失用。以肾虚为本，肾不藏精、髓海渐空、元神失养，或心血亏虚、肝血不足、脾不生血、精髓无源等多种病理变化，致肾虚髓减、元神失养、灵机失常而发痴呆；痰浊、瘀血、火扰、毒损等病邪留滞于脑，脑络不通，导致脑气与脏气不相连接，神机失用，发为痴呆。肾虚髓减虽贯穿于疾病始终，但痰浊可加重肾虚髓减和脑络瘀阻［20］。

VaD 病理性质有虚实之分，以虚为本，以实为标，临床多见本虚标实之证［20］。本虚为脾肾亏虚，气血不足，髓海不充，导致神志失养；标实为痰、瘀、火、毒内阻，上扰清窍。痰瘀日久可损及心脾肝肾气血阴精，致脑髓渐空，转化为虚，或见虚实夹杂。若痰热瘀积，日久生毒，损伤脑络，可致病情恶化而成毒盛正衰之证。此外，三焦气化功能异常，内生风、火、湿、热，痹阻脑窍，发为痴呆［21-23］。

2.2 中医治疗

2.2.1 单方治疗中医药在治疗慢性疾病中具有较高的优势，中药的性味归经、方剂的君臣佐使，在中医药理论下造就了许多治疗痴呆病症的药方，比如七福饮、还少丹等，现在更有诸多医家引经据典形成具有个人特色的药方。在盐酸多奈哌齐和读书丸的对照治疗研究中发现，读书丸能够有效改善VaD患者的认知能力、提高生活质量，并有效缓解中医证候［24］。刘峰［25］应用益智通脉方对痴呆模型大鼠进行治疗后发现，定位航行实验中益智通脉组大鼠逃避潜伏期明显减少，空间探索实验中益智通脉组大鼠在目标象限停留时间显著延长，跨越平台次数显著增多。

2.2.2 艾灸治疗艾叶性温，入肝、肾经，中医学认为艾叶具有补益肝肾、扶阳祛邪之功。艾灸能改善大脑认知功能，主要是通过加快缺血半暗区的灌注，延缓神经元进一步损伤，加速新陈代谢，以实现促进大脑修复的作用［26］。蔡圣朝教授创立的“温阳补肾灸”，具有温补肾阳、生髓健脑、化痰散瘀、醒神开窍的功效，对减缓疾病发展、改善认知功能、提高生活质量具有良好的临床疗效［27］。

2.2.3 针刺治疗作为中医文化不可或缺的一部分，针刺对VaD的治疗有重要作用。现代研究［28］表明，针刺可以兴奋中枢运动神经，改善大脑局部血液循环，增加脑血流量，调节大脑神经细胞的兴奋性，改善脑功能。程红亮教授运用补肾健脾、化痰散瘀、通经活络的治疗方法，用督脉之百会穴醒神开窍，辅以电针井穴通经气，妙用艾灸化瘀通络，在VaD的治疗中取得了良好的效果［29］。

2.2.4 针药结合张闻东教授在使用辨经刺井的针法对患者进行治疗的同时，运用辨证论治给患者开具中药处方，针药结合，以百会、四神聪、神庭、内关、神门为主穴，配合相应井穴，在临床上取得了极好的效果［30］。吴咚咚等［31］选用百会、神庭、四神聪、内关、肾俞等穴位，采取平补平泻法针刺以达到醒神益智、填髓充脑的目的，再配合自制的益智饮，共奏补肾填精健脑之功效，并且通过对比研究发现此方法比一般针刺效果更佳。

3 小结

针对痴呆的预防和治疗，西医的方法较中医相对单一而且效果一般。随着中医药事业的发展，其特殊的治疗效果愈来愈突出，显著的效果也让患者更愿意接受中医治疗。在对VaD 的治疗中可以选用相关井穴，并有研究［30］证明该方法具有重要作用，井穴更容易激发人体经气，能够更好地达到醒神开窍的目的。笔者在跟随导师治疗患者以及聆听患者家属自述的过程中发现，辨经刺井的方法对VaD 的治疗有较好的效果，这能够给治疗VaD 提供一个全新的思路。《灵枢·九针十二原》载：“所出为井……所入为合”，《难经·六十五难》曰：“然所出为井……万物之始生，故言所出为井也”。由此可见中医认为井穴是十二经脉经气之源头，并且针刺井穴可以疏通经络，使经气灌输全身，以达到治疗目的。但需要考虑过程中针刺的疼痛感及患者的承受力，具体操作流程还有待进一步研究和探讨。笔者认为，治疗痴呆疾病还需多方考虑，不能拘泥于仅有的某一方面，并且要做到中西医结合，将效果发挥到极致。