古代针灸实践考核制度对现代教学的启示 *

贺 静 付琦瑶 李 铁

（长春中医药大学针灸推拿学院，吉林 长春 130117）

我国官方医学教育体制开始于魏晋南北朝时期，针灸学作为重要学科之一，其教学与考核也由此开始。针灸实践考核制度在唐宋两代逐渐发展成形，并在其后的朝代中不断完善，最终形成了一个全面的实践考核系统。本文主要以古代针灸实践考核制度为研究对象，分析古代针灸教学的考核内容、方式，考试设置、标准，医德品质等方面特点，并逐一对应当今中医高等院校针灸实践考试现状，探讨我国古代针灸实践考核制度，旨在对当前的针灸实践考核评价体系有所借鉴和启发。

1 考核内容丰富 考核方式多元

南北朝时期，针灸官方教育处于萌芽阶段，考试制度尚未成形，到了唐宋，随着官方教育的逐渐完善，考试制度也相对成熟。唐代的针科实践考核，不但有经脉孔穴、九针的补泻方法，如学“明堂”（针灸穴位图，相当于现代的针灸经络挂图）时，必须学会检图［1］，即认识孔穴；还有浮、沉、滑、涩等脉象和审查五脏的有余和不足等辨证论治的内容［2］。而宋代将考试分为3场：第一场考三经大义5 题（相当于今之中医基础理论）；第二场考脉证、运气各5 题；第三场考假令治病3题（相当于病案分析）［3］，在唐代的基础上增添了病案分析的考核项目，使考试制度更为规范化。且宋仁宗特诏令翰林医官王惟一主持铸造铜人两座，并撰《铜人腧穴针灸图经》，以供针灸考试使用。由此可见，古代实践考核内容涉及的内容全面，不只拘泥于针灸专科知识，还包括中医基础、脉象、辨证论治等内容，且考核形式多样，从识经、点穴、补泻手法到病案分析，是一个从理论到临床渐进的过程。

相比古代，当今多数高校实训课程的考核形式不够正式，或转化为书面形式考核，尚未形成规范化的实践考试系统。实训考核内容上侧重于经络腧穴定位和刺法灸法技能操作，对针灸辨证选穴部分的考核涉及内容不足。学生为了考试而考试，对实训课程的重视度较低，以至于临床操作能力不足，毕业后较难胜任临床工作［4］。因此，针对目前考核评价方式存在的不足之处，我们应汲取古代针灸实践考核内容及方式的优点，加强对学生动手能力的培养，从实践考核抓起，以考促学。故从实践考核方式、内容设置方面进行如下改革：（1）丰富考核内容，增设中医经典内容的考核板块，以笔试形式考核学生对《医宗金鉴》《黄帝内经》《脉经》等著作经典条文的默写以及对文义、医理的掌握情况。（2）增加对“病例分析及诊疗”的考核，让学生随机抽取病例，口述诊断和针灸处方之后，进行相应的针灸治疗操作。（3）实施“翻转课堂教学法”［5］，针对案例，让学生分组讨论，教师从学习笔记、活动积极性、小组总结报告3 个方面进行综合考量，并将结果作为平时成绩的赋分项。（4）实践课程考核结束后，教师在微信等学习平台进行交流讨论、答疑，要求学生课下及时进行纠正与补充，并定期检查进行评定。通过改革，使实践考核形式多元化、内容综合化，更好地督促学生将理论与实践相联系，体会“凡所学，健康所系，除人类之病痛，助健康之完美”的内涵，提升专业自信心。

2 优化考试设置 严格考核标准

古代医学考核总体呈现出考试频次多、贯穿周期长、评判标准严的特点。纵观古代，唐代医署每月、每季、每年都设考试。元代创办太医科举，从全国招考太医，类似现代的执业医师资格考试。此外，增设医学提举司，对教师、医学教授群体进行考核。明代每年举行小型教学考核4 次，且每3 年举行大型教学考核1 次［6］，通过医学考核者可任医师、医学教授等职。明代即使已经成为朝廷医生者，也仍需学习和参加考试，考核周期贯穿了医者学习到从医的全过程。古人认为，学医者需博闻强识、才高八斗，故对医生的选拔和考核十分严格。北宋王惟一，主持铸造了针灸铜人，作为针灸教学模型和考核医学生针灸能力的工具，《夏竦序》载铜人铸于公元年，称王氏“素授禁方，尤工厉石……定堰侧于人形，正分寸于腧募”［7］。两具铜人与成年男子体型相等，躯壳可拆卸，内藏脏器，外刻穴位，其内中空，表面穴位有孔，供学生认穴学习。而在考试时，则将铜人内灌以汞，表面用蜡涂封，学生于铜人上施针，中穴则汞出，即“针入汞出”，不中则否［8］。之后，明代在宋代的基础上进行了改良与发展，《明史·凌云传》中记载：“孝宗闻云名，召至京，命太医官出铜人，蔽以衣而试之，所刺无不中，乃授御医”［2］。

考核设置和考核标准是选拔人才的关键，古代医学教育培养人才的服务对象主要是皇室或官员［9］，对医者医术要求极高，在医学考核上尤为重视。当今的院校针灸考核应优化考试设置，严格考试标准，以培养适合当下需求的针灸人才。首先在考试节点和考试次数设置上，学习唐、明代月考、季考、年考联合，小考、大考穿插的优点，提升医学生学习的主动性和紧张度，纠正部分学生养成的平时松懈、考前突击的不良学习习惯；其次结合时代背景，中医药人才是促进“健康中国”战略实施的重要力量，坚持对医学生、医生进行长周期、全贯穿专业考核的基础上，也要加强对其中医传承能力和创新能力的考核。针灸是一门实践性较强的学科，临床实践技能则是从理论到临床的桥梁。目前各高校已形成了针灸理论考核标准规范，但实践考核标准因流派、地域等因素很难统一，而且现在的实践考核标准也不能切实反映学生的专业能力掌握情况。参考古代的“艺业优长，试炼有效者”“针入汞出”等考核标准，我们以针灸专业学生为例，依托针灸推拿实践教学中心，开设“模拟门诊”［10］，将规范、安全、疗效作为考核标准对学生的针灸实践能力进行考核：（1）考核学生在“模拟门诊”中四诊合参、疾病诊断、制定针灸治疗方案的诊疗规范操作水平；（2）教师担任模拟患者，评判学生的针刺取穴、手法、得气感，考查学生动手能力；（3）模拟针灸事故，考查学生对如滞针、弯针、折针、晕针、血肿等紧急情况的处理能力，锻炼学生医疗事故预防及救误能力，规避上岗后的医患矛盾风险。

3 规范临床考核 重视医德教育

针灸是实践性非常强的专业，许多知识点晦涩难懂。纵观古代针灸官方教育史，各朝代都已注意到“临证”的重要性。唐代太医署的教学注重医学理论与临床实际相联系。要求无论是医师、医正、医工，为人治病时，必须记录其治疗效果，并将此作为考核的根据。而宋代“医学”规定：“太学、律学、武学生、诸营将士疾病，轮往治之”［11］，要求学生在学习期间参加临床实践，轮流为太学、律学、武学的学生及各营将士治病，治疗效果要填表记录在案，年终评定成绩优劣，对于成绩优异者给予奖励。从古代教学考核管理经验来看，学生只有通过早期临证，在临床上不断地学习和摸索，才能真正地掌握以及灵活运用知识点［12］。

反观当今医学院校的临床考核，出于各种原因，实习医院出科考试不够严谨和规范［13］，部分学生经过5年的学习，仍存在不能独立进行中医诊疗、动手能力较弱、临床思维能力不足［14］等问题。针对学生临床短板，结合现状对针灸临床考核制度优化如下：（1）模拟标准化病人进行考核，考查问诊、查体、初步诊断和制定治疗方案等项目，全面评估学生四诊合参、辨证论治、针刺治疗的综合能力。（2）在标准化病人的考核模式中，教师担任病人，学生模拟接诊医生，这种考核方式不但能全面了解学生学以致用的能力，而且能充分调动其学习主观能动性，增加考核趣味性，提升学生学习兴趣。（3）对患者诊治的实践操作包括毫针刺法、灸法、罐法、电针、三棱针、穴位注射、穴位埋线等。此外，现行的针灸实践考核不够重视对学生职业素养的考查，学生的职业素养教育薄弱，在医患关系紧张的当今社会，无疑成为了巨大隐患。因此规范临床考核刻不容缓，医院出科考试内容应包括病史采集、病历书写、辨证分型、治疗方案、选经配穴、实际操作等各个方面，并将考核成绩按一定比例记入毕业成绩［15］，以考促学；医德教育方面，坚持孙思邈《大医精诚》“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等”［16］的要求。临床医疗实践中，时刻关注并评价学生的医德医风，指导学生做一名合格的中医医务工作者，帮助学生培养职业道德，养成优良职业习惯［17］。

综上所述，针灸实践考核体系的改革与完善关系到针灸人才培养和院校教学质量。汲取古代实践考核制度、内容、方式、设置、标准以及医德教育等方面的优点，使其与现代大规模院校教育的针灸实践考核体系有机结合，设计符合针灸学人才培养与教学特点的实践考核模式，以解决医学生从理论到实践、从学校到临床岗位过渡之间的矛盾。我们要积极采取相应的措施，对现在的实践考核制度进行改革：（1）学习唐、宋代的实践考核模式，扩充实践考试内容，全面涵盖舌、脉、方、药以及病案分析等。（2）遵从“针入汞出”的考核标准，增加考核频次，开设“模拟门诊”，提升实践考核难度。（3）重视医德、医风教育，模拟临床标准化病人考核学生综合能力，让学生尽早熟悉临床工作环境，提升医生气质，培养出适应当前医药卫生需求的优秀针灸人才，促进我国中医事业繁荣发展。