黄芩角药在消化系疾病辨治中的应用

李 苹 李玉柱

（1.临沂市人民医院中医内科，山东 临沂 276000；2.临沂市人民医院皮肤科，山东 临沂 276000）

角药是指在中医理论指导下，根据中药气味、归经等配伍原则，将产生协同、拮抗等作用的三味中药联合应用，是一种系统配伍的方药组合模式。角药的中医理论基础源于《黄帝内经》“一君二臣，奇之制也”，《伤寒论》为角药理论的形成和发展做出了巨大的贡献。角药通过药物之间的辅助、制约、激发作用，使整体达到相辅相成、减毒增效之能，对临床辨证用药具有一定的指导作用，故为复方药理研究的重要内容之一［1］。

黄芩为多年生草本植物黄芩的干燥根，始载于《神农本草经》，被列为中品，曰：“黄芩味苦，平，主诸热，黄疸，肠澼泄利，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡”。现代药理研究［2］证明，黄芩具有解热抗炎镇痛、抗变态反应、抗菌、抗病毒、抗肿瘤、免疫调节、降压、利胆、镇静等作用，并且毒性极低，是临床常用的药物。

黄芩角药在现代消化系疾病辨治中应用广泛，疗效卓著。先师张仲景运用黄芩配伍的组方众多，据笔者统计，《伤寒论》和《金匮要略》中共25 首，主要相关条文有50余条。为展现仲景黄芩的用药规律，本文选取了经方中的黄芩角药进行分析。

1 清法 清热燥湿 滋清相伍

1.1 大黄黄连黄芩本组角药源于大黄黄连泻心汤，独立成方。大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致热痞的一张名方，主证是心下痞，按之濡，其脉关上浮。方中大黄、黄连、黄芩均苦寒，寒则清泄热邪，苦则泻心消痞，三药合用，热自泄，气得畅，痞自消。因本证火热闭塞中焦气分，故仲景以“麻沸汤”渍之，取其苦寒之气以清热消痞。而在《金匮要略》中则以水煎“顿服”，直泄血分之热以治疗吐血、衄血等证。心下候脾胃、肝胆，左关候肝，右关候脾，因此病位在脾胃、肝胆。现代药理研究［3］表明，大黄、黄连有保护胃黏膜，消除炎症的作用，黄连中的小檗碱具有明显的抗实验性胃溃疡作用。本方是治疗胃脘痛实热证的基础方，许多医家应用本方及其加减方治疗慢性胃炎、消化性溃疡及消化道出血，并取得了良好的效果［4，5］。

1.2 葛根黄芩黄连本组角药见于葛根芩连汤，为伤寒误下后表证未罢，下迫大肠之热利而设，具有清热止利，兼以解表的功效。葛根，味辛甘性凉，主入阳明经，外解肌表之邪热，又可升发清阳以生津止泻，黄芩、黄连苦寒清里热，燥湿坚阴止下利。本方原常用于治疗湿热邪气引起的泄泻，由于其病机、主治与现代肠炎多有重合，因此常用于治疗肠道疾病。现代药理研究［6］表明，葛根、黄芩、黄连中含有的葛根素、黄芩苷、小檗碱、甘草酸等成分，具有抗炎、抑菌、抗病毒、调节肠道菌群和修复肠黏膜的作用。本组角药在肠道疾病中的应用主要包括溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、细菌性痢疾［7，8］等，与西药相比具有更好的疗效。另外，其在肝病、胰腺疾病中也多有应用。肠道与肝脏在生理功能及病理上相互为用，肠-肝轴已被证明与大多数肝病的发病机制有关，葛根芩连汤提取物被发现具有抑制肝脏脂肪合成的作用［9］。末端回肠在慢性胰腺炎发病过程中起着关键作用，可通过影响末端回肠，改善菌群调节，修复受损黏膜，并通过腺泡-肠-胰岛轴来增加胰酶的分泌，改善胰腺外分泌功能［10］。

1.3 黄芩芍药甘草本组角药出自黄芩汤，该方组方严谨，黄芩苦寒，清热解毒，燥湿止痢；芍药酸苦，养血和营，敛阴柔肝；甘草清热解毒，兼补益之效，共奏清热止痢，和中缓急，解痉止痛之功。此方作为“万世治痢之祖方”，目前在消化系统疾病中应用较多，疗效显著。现代药理研究［11］表明，本组角药具有抑菌、解热、解痉、镇痛等作用，现在广泛用于溃疡性结肠炎、急性肠炎和小儿腹泻等疾病，为清热解毒良药［12，13］。

1.4 黄芩地黄苦参本组角药出自三物黄芩汤，此方首见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》附方，“《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之”。古代医家多将该方用于妇人产后中风、邪客少阳不得和解而化热入里、陷于血分之证。黄芩清湿热、实热、血热，苦参助黄芩清湿热，地黄助黄芩清血热，三药相伍，主治湿热内蕴证。现代药理研究［14］认为，三药都具有抗肿瘤和调节免疫的作用，其在消化系疾病中的应用散见于慢性肝病和大肠癌等疾病，多为个案报道。史文丽等［15］报道用本组角药为基础加味治疗自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎各1 例，均获佳效。王三虎教授认为本组角药之主治切中大肠癌之病机，以三物黄芩汤为主方治疗直肠癌，效果确切［16］。

1.5 黄连黄芩阿胶本组角药出自黄连阿胶汤，为治疗阴虚火旺、心肾不交之少阴热化证的代表方剂，见“心中烦”“不得卧”等症。方中黄连、黄芩功擅滋阴泻火、交通心肾，使心气下交于肾，以除有余之阳。阿胶可滋阴益肾，使肾水上济于心，具有滋阴清火，交通心肾的功效，现代多用于失眠、精神类疾病的治疗，亦可见于炎症性肠病的治疗。心与小肠相表里，中医理论中“心”的概念不仅指心血管系统，更包含现代医学中神经系统和代谢系统等，而“小肠”的概念，涵盖现代医学中的胃肠功能的含义。心火亢盛之时，可移热于小肠，小肠泌别清浊功能失司，则出现排便异常，而小肠有热亦可循经上炎于心，可见心烦失眠等。若患者火盛伤阴，可见焦虑易怒、心悸失眠、潮热盗汗、黏液脓血便。若火热盛、阴亏不甚，常选本组角药，能清心火、滋真阴。本组角药对于炎症性肠病活动期下利脓血、烦躁失眠者尤为合适［17］。

2 和法 寒热并用 调达枢机

2.1 黄芩半夏干姜本组角药出自半夏泻心汤类方。黄芩泻热结，半夏降逆止呕，干姜温中，三者辛开苦降，寒温并用，阴阳并调，共奏散结消痞之功。痞证是临床常见的脾胃病证，历代医家都将泻心汤类方作为治疗脾胃疾病的重要方剂。现代药理研究［18］表明，半夏、黄芩、干姜具有明显的抗炎、杀菌、黏膜保护及免疫调节作用，在慢性胃炎、消化性溃疡等疾病中应用广泛。李冀等［19］用荟萃分析对本组角药加味治疗慢性胃炎进行评价，将3 篇文章1148 例患者纳入Meta 分析，认为其在改善患者症状方面疗效显著。周锦涛等［20］将24 篇文章2172例患者纳入Meta分析，评价本组角药加味联合三联疗法治疗幽门螺杆菌（Hp）相关性消化性溃疡，效果确切。

2.2 干姜黄芩黄连本组角药出自干姜黄芩黄连人参汤，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，主治中脘虚寒，而上焦有热。干姜温补中脘之虚寒，黄连、黄芩清泻上焦之虚热，共奏清上温中之功，临床应用以胃热脾虚为关键点。现代药理研究显示，干姜对消化道有轻度刺激作用，可促进胃肠蠕动，改善胃肠动力［21］；黄芩有抗菌、解热镇痛作用［2］；黄连中的活性成分黄连碱、小檗碱等有抗菌、保护胃黏膜的作用［6］。本组角药在消化系疾病的应用报道较少，散见于某些疾病，且多为合用。陈玉甜等［22］的研究表明，干姜黄芩黄连人参汤治疗寒热错杂型糖尿病胃轻瘫效果确切。孙倩等［23］分析干姜黄芩黄连人参汤干预胃腺癌的成分及靶点，显示多种活性成分可以与胃腺癌的靶点相结合，起到调节作用。

2.3 柴胡黄芩半夏本组角药源于小柴胡汤，为少阳证代表方，具有和解少阳，调达枢机的功效。柴胡味苦微寒，疏达肝郁；黄芩苦寒，清降胆腑郁火，与柴胡配伍，经腑同治，清疏并行，通利枢机，胆气得以条达疏畅；半夏宣畅中焦，与柴胡相合以宣散升发，与黄芩相合以降泄止逆，使胆气藉中气以行。慢性肝病的一般证候表现与小柴胡汤之“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”证相合，可辨证运用。现代药理研究［24］表明，本组角药具有抗肝纤维化、改善肝损伤、抗肿瘤等作用。临床多用于治疗慢性乙型肝炎、肝硬化、原发性肝癌等肝脏疾病。代垚等［25］对935 例慢乙肝患者进行了Meta 分析，结果表明本组角药加味联合抗病毒治疗可有效提高乙肝e 抗原及HBVDNA 转阴率，降低肝纤维化。有学者［26］通过网络药理学分析小柴胡汤有效成分与抗肝癌的机制作用，筛选出槲皮素、山柰酚、黄芩素、胡萝卜苷、黄连碱等20个作用于肝癌关键靶点、发挥抗肿瘤作用的活性成分。肝胆与脾胃存在生理及病理上的联系，若木亢横伐中土，或土衰得木所乘，则可致脾胃诸疴。柴胡类方立意肝胆，故同时有斡旋中州的作用，临床多应用于胃食管反流、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、溃疡性结肠炎及肠易激综合征等消化系统常见疾病［27］。

3 补法 温阳健脾 养血止血

灶心土、附子、黄芩：本组角药出自黄土汤，“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”，主治中焦虚寒，脾不统血的便血证，具有温阳健脾、养血止血的功效。方中灶心土温中、收敛、止血；附子温阳，助灶心土以复脾土统血之权；苦寒之黄芩，佐制温热以免动血，苦以坚阴，制约阳热亢极，治肝虚生热。本组角药的应用多立足于血证，以虚寒性出血为主症，现代常用于治疗上消化道出血、慢性溃疡性结肠炎出血属脾阳不足、脾不统血者。陈妙峰［28］用本组角药加味治疗113例中焦虚寒、脾不统血型上消化道出血者，止血效果达到100%。近年来，亦有应用于消化道肿瘤的报道，可通过扶正固本而增强抗邪能力。如卢红治［29］临床治疗食管癌术后，症见食欲不振、呕吐、面黄消瘦的患者，给予黄土汤加味，效果良好。

4 消法 活血破瘀 通经消癥

大黄、土鳖虫、黄芩：本组角药出自大黄蛰虫丸，“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”，具有活血破瘀、缓中补虚的作用。大黄味苦性寒，泻下攻积，活血祛瘀；蛰虫味咸性寒，能破血逐瘀；黄芩苦寒清热，《神农本草经》记载其可“下血闭”，与大黄、蛰虫相伍，可增强攻积逐瘀之功。现代药理研究［30，31］表明，大黄、蛰虫可以降低上调的活化转化生长因子-β1（TGF-β1）和纤维连接蛋白的表达、抑制肝星状细胞的增殖活化、减少胶原沉积、抑制异常激活的Hh 信号通路等抑制肝细胞凋亡、保护肝细胞、调节免疫平衡，从而发挥改善肝纤维化、改善肝功能等作用。本组角药在现代临床中常被广泛用于各类肝脏疾病的治疗，如肝炎、肝硬化、肝癌等瘀血内结之证［32，33］。

5 小结

角药是基于中医药性理论而形成的独特的配伍形式，恰当运用可发挥协同、减毒的作用，临床应用广泛。本文以消化系疾病为切入点，通过整理归纳大量的文献报道和临床研究，总结梳理了经方中黄芩角药的具体应用。黄芩角药配伍复杂，组方多样，可与清热滋阴药合用，清热燥湿，滋清相伍，并为清法；可与温热药合用，寒热并用，调达枢机，并为和法；可与温补药合用，温阳健脾，养血止血，并为补法；可与通络药合用，活血破瘀，通经消癥，并为消法。学科发展日新月异，经方新用层出不穷，本文只选取了部分黄芩角药，尚有诸多不足，希望可为临床实践提供少许的参考。