冯晓纯教授用主客交病理论治疗小儿腺样体肥大经验 *

宫 文 高屹文 钱美加 冯晓纯※

（1.梅河口市中心医院儿科，吉林 梅河口 135000；2.长春中医药大学研究生院，吉林 长春 130117；3.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，吉林 长春 130021）

小儿腺样体又称咽扁桃体或增殖体，是所有正常儿童鼻咽腔都存在的淋巴组织团块，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，属免疫器官，既有细胞免疫作用又有体液免疫作用；细菌或病毒感染引发腺样体炎症，导致腺样体增生、肥大且引起相应症状者，称为腺样体肥大［1，2］。患儿由于鼻腔气道不通，长期用口呼吸，易造成头部缺血、缺氧，出现精神萎靡、头痛、头晕、反应迟钝等表现，严重者可引起牙颌面畸形出现“腺样体面容”、肺源性心脏病、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、儿童高血压病、肺动脉高压等［3，4］，极大影响患儿的身体发育和智力发育。目前，西医治疗主要采取鼻内镜下手术以切除肥大的腺样体，但破坏了患儿体内鼻咽部的一道重要的免疫防护屏障，使局部免疫力紊乱；患儿一旦遭遇过敏原或病毒、细菌，更容易罹患过敏性支气管炎、过敏性哮喘、下呼吸道感染或肺炎。中医药保守治疗可缩小腺样体体积，明显减轻鼻塞、打鼾、开口呼吸等临证症状，使部分患儿避免手术、复发患儿避免二次手术，因此被广大患儿及家长接受。根据临床表现、证候特点，本病属于中医学“鼻渊”“鼻鼽”“鼾症”范畴。导师冯晓纯教授用“主客交病”理论治疗小儿腺样体肥大，临床效果显著。笔者有幸跟师抄方学习，现将冯教授治疗小儿腺样体肥大的经验整理如下。

1 主客交病理论出处

主客交病理论由明代医家吴又可提出，他在《温疫论·主客交》中言：“凡人向有他病尫羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血，男子遗精白浊、精气枯涸，女人崩漏带下、血枯经闭之类，以致肌肉消烁，邪火独存……此际稍感疫气……见其谷食暴绝，更加胸膈痞闷、身疼发热，彻夜不寐……补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死……所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者”［5］。吴氏在继承《素问》“主气不足，客气胜也”“邪之所凑，其气必虚”［6］等理论的基础上，创新提出了正虚邪实、主客相搏而发病的基本思想——主客交病。主客交病指人体气血精津亏虚，邪毒胶结于血脉为病；“主”为正，专指人身气血精津等；“客”为邪，泛指外感邪毒［7］。因正气久亏不足，又遭外感邪毒入侵，邪毒与血脉等人体正气相互抗争、胶结，而形成顽症痼疾。

2 小儿腺样体肥大与主客交病

小儿腺样体肥大多因外感六淫之毒邪，与湿、痰、瘀胶结，伏于颃颡，外邪客留，阻于鼻部血脉而发，反复发作，病情缠绵难愈。临床以持续性鼻塞、流浊涕，嗅觉减退，开口睡眠，少数伴有头痛为临床特点。若病久不愈，正虚邪深，可见患儿鼻子变得扁平、鼻翼发育不好、眼距增宽、张口呼吸、面部表情呆滞，呈现出特殊的“腺样体面容”，与“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久愈固”［5］之病机最为符合。而本病之病机关键，在于“外感无形毒邪、内有形之湿、痰、瘀与血脉胶结相抟”。其病位不在表，故散之不去；亦不在里，故攻之则不解。补之则邪亦深，逐之则正愈虚；唯有疏瘀和营、入阴搜络，使内外之邪不与血脉相抟，方为正治之法。

3 中医治疗方法

冯晓纯教授根据本病特点，针对其病机之外感无形毒邪，内有形之湿、痰、瘀与血脉胶结相抟，提出疏瘀和营、入阴搜络之法，使正气得复、血脉得通，搜邪出阴分，令颃颡通畅、气机调达而病愈。疏瘀为疏通瘀滞，不伤正气；和营可使卫营调和，邪不得入；入阴指深入阴分、血脉之中，搜邪指应用蠕动之物入阴分，剔络搜邪。代表方剂是三甲散。三甲散出自吴又可的《温疫论》，吴氏创制的三甲散以鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、当归、白芍、甘草、䗪虫组成。冯师临证师其义，制加减三甲散用于临床，以鳖甲、牡蛎、穿山甲（猪蹄甲代之）、刺猬皮、石见穿、蝉蜕、僵蚕、当归、白芍、太子参、连翘、生甘草为基础方。鳖甲、牡蛎，滋阴潜阳、软坚散结，引药入阴分；现代药理研究［8，9］表明，鳖甲含多种氨基酸、微量元素，有增强免疫功能、抗癌抗纤维化抑制癌细胞生长的作用；而牡蛎可以抗乳腺增生，有治子宫肌瘤、抗肿瘤、增强免疫之功。此二蠕动之物，搜阴络之邪，抗腺体增生，为君药。刺猬皮、穿山甲皆为血肉有情之品。刺猬皮入气分，化瘀止痛消息肉，现代药理研究［10-12］示刺猬皮对细胞的增殖起着重要作用，可用于前列腺肥大、修复溃疡。穿山甲入血分，善穿山打洞，用其善走窜之性，搜盘踞颃颡血脉之邪，但《中华人民共和国药典》已禁用穿山甲。而研究［13］表明，猪蹄甲与穿山甲抗炎消痈作用相似，其提取的有效成分能抑制组胺所致的毛细血管通透性增加而抗炎，故冯师临证以色谱分析药效相似的猪蹄甲代之。此二走窜之物，攻气血之邪，为臣药。石见穿清热解毒、软坚散结，药理研究［14］显示其含萜类、多糖类、多酚类甾醇类化学成分30多种，有抗氧化、抑制肿瘤细胞生长的作用。僵蚕味辛苦、气薄，可清热解郁、胜风除湿，含多种化学成分，有抗凝、抑菌、抗惊厥、抗癌、抗血栓等药效［15］。蝉蜕味甘咸、性寒，轻浮宣散，可涤热解毒、开宣肺窍，药理成分有抗过敏、免疫抑制、抗肿瘤、抗炎、抗氧化、镇咳平喘、解痉祛痰作用［16］。以上三药可散重浊结滞之痰。当归、白芍、太子参三者可益气养血和营以扶正。药理研究［17-19］显示，当归有抗氧化、抗肿瘤、保肝抗炎的作用；白芍有抗炎镇痛、抗心肌肥厚、抗癌、抗血栓的作用；太子参有调节免疫，抗应激、氧化，降血脂、血糖，肾脏及肠道保护，镇咳作用。以上六药合而为佐药。连翘、生甘草，可清热解毒、消肿排脓，现代实验研究［20，21］表明，连翘有广谱抗菌作用，对革兰氏阳性菌、阴性菌、结核杆菌都有抑制作用，对急慢性炎症均有缓解作用，同时对腺病毒、合胞病毒、柯萨奇病毒有抑制作用；生甘草可分离出多种活性成分，已证实有抗炎、抗氧化、抗病毒、抗肿瘤、免疫调节、抗溃疡、抗抑郁、镇痛等多种药理作用。二者引药上行，直达病所，为使药。全方阴阳气血并复、疏瘀和营、入阴搜邪，使主客分离，则邪溃而无安身之地。

4 验案举隅

案1 许某某，男，7 岁，2017 年1 月7 日就诊。主诉：鼻塞，打鼾，开口睡眠6个月。简要病史：患儿平素易感，6 个月前出现鼻塞、打鼾、开口睡眠，初起较轻，家长未重视，病情逐渐加重，就诊于当地医院，给予抗过敏，雾化等治疗，病情缓解不明显，建议手术治疗，故家长带患儿求诊于中医。既往史：荨麻疹、过敏性鼻炎。刻下诊见：生长发育正常，营养中等；鼻塞，时有流涕；打鼾、开口睡眠；饮食可，睡眠欠佳，尿便正常；舌质红、苔黄腻，舌下脉络青紫分叉，脉沉弦而滑。查体：鼻黏膜充血、肿胀。鼻腔镜报告（2017年1月5日）：鼻黏膜充血、肿胀，腺样体肥大堵塞鼻孔2/3。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻渊，热毒痰瘀证。治法：疏瘀搜邪、清热化痰通窍。方药：加减三甲散。组方：鳖甲10 g，牡蛎15 g，猪蹄甲6 g，刺猬皮5 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，当归10 g，白芍6 g，甘草5 g，太子参10 g，石见穿6 g，连翘10 g，白芷5 g，柴胡6 g。5剂7 d，水煎取汁120 mL，分3次温服，每次40 mL。

1 月14 日二诊：鼻塞明显好转，偶有打鼾，睡姿不当时有开口睡眠；鼻黏膜充血、肿胀均较前诊减轻；舌质红、苔薄黄，脉沉滑。效不更方，上方去鳖甲、石见穿，加苍耳子6 g，辛夷10 g。7剂9 d，煎服法同上。

1 月23 日三诊：鼻塞、打鼾已消失，但夜间睡姿不当，仍有开口睡眠；鼻黏膜充血、肿胀均消失。前后用加减三甲散随症治疗一个半月，痊愈。

按语：本案患儿正气虚弱，平素易感，邪入阴分，血脉，客而留之；四诊合参，辨客邪为热、毒、痰、瘀，与血脉胶着，客于颃颡，阻塞气道，故用加减三甲散，以疏瘀和营、入阴搜邪。另加柴胡，疏通气机；加白芷，生肌排脓、消痈通窍。二诊，唯鼻塞好转不明显，故去寒凉之鳖甲、石见穿，加辛散之苍耳子、辛夷，加强祛风散邪、通鼻利窍之功，取得显著疗效。三诊继续以加减三甲散巩固治疗至痊愈。

案2 刘某某，女，5岁，2020年10月27日。主诉：打鼾3 个月，加重伴鼻塞、流涕2 周。简要病史：患儿3个月前无明显诱因出现打鼾，就诊于某医科大学附属医院，诊断为“腺样体肥大”，给予孟鲁司特钠咀嚼片口服，每次4 mg，每日1次，睡前嚼服；欧龙马滴剂口服，每次3 mL，每天3 次；曲安奈德鼻喷剂喷鼻，每天2 次。经治疗月余，打鼾好转，停药。近3 周因天气转凉，打鼾再次加重，并出现鼻塞、流涕，再次就诊某医科大学附属医院，仍予上述治疗，好转不明显。经人介绍来冯师门诊就诊。既往史：过敏体质，对霉菌、桦树、蒿草过敏。刻下诊见：生长发育正常，体型偏瘦；鼻塞，流清黄涕，晨起较重，打鼾；饮食正常，睡眠可，尿正常；大便干，2～3 日一行；舌红、苔薄白，脉滑数。查体：气池青紫，鼻黏膜充血、肿胀。某医科大学鼻内镜检查：腺样体阻塞后鼻孔60%。西医诊断：腺样体肥大，过敏性鼻炎。中医诊断：鼾眠，鼻鼽，风湿痰瘀证。治法：疏瘀搜邪、清热化痰通窍。方药：（1）加减三甲散。组方：鳖甲6 g，牡蛎9 g，夏枯草6 g，山慈菇6 g，刺猬皮5 g，蝉蜕3 g，僵蚕3 g，当归9 g，白芍6 g，甘草5 g，太子参10 g，石见穿5 g，连翘5 g，苍耳子2 g，辛夷5 g，鹅不食草10 g，猫爪草10 g。7 剂7 d，每日1剂，上药水煎取汁120 mL，分3 次温服，每次40 mL。（2）生理海盐水（内蒙古东银科技有限公司，内食药监械生产许可号：20150003 号，规格：每瓶60 mL）。喷鼻，每次1～2喷，每天4次。（3）利鼻香囊，佩戴。

11月1日二诊：打鼾明显好转，鼻塞减轻，无流涕；饮食正常，睡眠可，尿正常；大便干，2～3 日一行；舌淡红、苔薄白，脉滑数。上方减苍耳子、猫爪草，加火麻仁6 g，郁李仁10 g，以润肠通便。煎服法同前。

11 月9 日三诊：无鼻塞，无流涕，偶有打鼾；饮食佳，睡眠可，尿正常；大便干，2～3 日一行；舌淡红、苔薄，脉数。临床症状及体征均明显好转，予二诊方5剂巩固治疗，并嘱药后复查鼻内镜。

11 月14 日四诊：鼻内镜检查示腺样体阻塞后鼻孔20%，基本痊愈，停药。

按语：本案患儿系过敏体质，对多种物质过敏，先天禀赋不足，饮食不当，或接触过敏原，激荡机体内生变异之邪，客邪风、湿、痰、瘀内生，阻于血脉，客于颃颡，阻塞气道，用加减三甲散，不变应万变。此案以山慈菇、夏枯草代穿山甲，加苍耳子、辛夷以通窍抗过敏；加鹅不食草祛风散寒、胜湿通窍；加猫爪草解毒散结、化痰消肿。二诊，中病即止，去消毒之苍耳子、猫爪草，加火麻仁、郁李仁以润肠通便，泻肠道热。三诊诸症消，巩固治疗至痊愈。

5 体会

现代医学针对小儿腺样体肥大多采取手术治疗，创伤较大且易复发，不易被患儿接受。本病虽属于中医学“鼻鼽”“鼻渊”的范畴，然临证错综复杂，多有不同的兼证。冯晓纯教授用疏瘀和营、入阴搜络的代表方剂加减三甲散进行治疗，以不变应万变，临床效果确切，值得推广。冯师随证加减信手拈来，因《中华人民共和国药典》禁用穿山甲，故临床用山慈菇、夏枯草或猪蹄甲代穿山甲。对于气池青紫者，加党参、茯苓、麸炒白术，以健脾益气；脾虚便溏者，加白术、苍术、莪术、葛根、升麻，以益气健脾升阳；食积便秘者，加山楂、神曲、火麻仁、郁李仁，以消食和胃、润肠通便；食少纳差者，加鸡内金、水红花子、刘寄奴，以消食祛积、开胃进食；舌下静脉色暗，脉迂曲者，加赤芍、桃仁，以加强活血化瘀；舌苔厚腻者，加九节菖蒲、郁金、佩兰，以和胃化湿；鼻流黄浊涕者，加皂角刺、鱼腥草、鹅不食草，以清热宣肺排脓；鼻流清涕不止者，加鱼脑石、诃子、细辛，以通阳敛气消炎；涕浊秽臭有异味者，加藿香、佩兰，以芳香化湿除秽；咽赤喉痛者，加紫草、重楼、射干，以解毒利咽；频频清嗓者，加半夏、厚朴、木蝴蝶、凤凰衣，以化痰开音。如患儿合并过敏性鼻炎，出现眼痒、流泪者，加白鲜皮、蝉蜕、乌梅、青葙子，以抗过敏，祛风止痒。如小儿腺样体肥大合并扁桃体肿大者，先别阴阳，扁桃体痛而红肿者，为热、为实、为阳，用加减三甲散合银翘马勃散；扁桃体肿而不痛、色不红，为寒、为虚、为阴，用加减三甲散合麻黄附子细辛汤。对合并中耳炎，耳痛拒碰的患儿，用加减三甲散合龙胆泻肝汤加减；耳痛绵绵，喜按者，用加减三甲散合益气聪明汤加减。对合并化脓性中耳炎，脓溃久不愈者，用加减三甲散合托里透脓散加减。