鞍区颗粒细胞瘤的诊治分析1例

肖耀东 苗发安 陈洪福 张雅婕 杨烈驰 梁君

[摘要] 目的 探讨鞍区颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）的临床表现、影像特点及治疗方案。方法 回顾性分析1例以头痛为临床表现的鞍区GCT患者的临床资料，结合国内收集到的相对完整的鞍区GCT的病例报告资料共22例，探讨鞍区GCT的影像诊断、手术方式及治疗方案。结果 22例患者全部行手术治疗切除肿瘤，其中14例行开颅手术，5例患者行经鼻内镜手术治疗，11例完全切除，5例部分切除，6例切除情况不详。术后病理均提示为鞍区颗粒细胞瘤。结论 对于鞍区GCT，CT也可显示有钙化灶，MRI中T2WI显示为等或低信号或可作为GCT的重要特征。术前及时评估和恰当治疗尤为重要，手术方式可首选神经内镜下经鼻蝶入路治疗。

[关键词] 鞍区颗粒细胞瘤；神经内镜；钙化；治疗方案

[中图分类号] R651.1      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.033

颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）是鞍区罕见的一种肿瘤，2021年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）中枢神经系统肿瘤分类将其归为良性肿瘤，WHO分级为Ⅰ级，与垂体细胞瘤、梭形细胞嗜酸细胞瘤同属于垂体后叶良性肿瘤，临床上仅占原发性脑肿瘤的0.1%[1-2]。鞍区GCT多发于40～50岁患者，女性多于男性，比例约为2∶1[3]。现对笔者医院2023年9月收治的1例鞍区GCT患者，根据其治疗方式及病理特点，并结合国内外相关文献报道分析如下。

1  临床资料

患者，男，50岁，因“头痛1周”于2023年9月23日入院治疗。查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧视力0.8，右侧视力0.6。左侧视野正常，右侧视野部分缺损。四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。实验室检查：垂体泌乳素（17.39ng/ml）升高，睾酮（0.01ng/ml）、雌二醇（0.01ng/ml）、生长激素（<0.05ng/ml）降低，余血清激素正常。外院颅脑CT检查结果示左侧鞍区见不规则稍高密度影，边界欠清，内见条状高密度影。

诊断为左侧鞍区占位；入笔者院后磁共振平扫+增强示鞍背上方不规则团块影，边界稍欠清晰，体积为32mm×34mm ×33mm，呈不均匀等、稍长T1等、短T2信号，增强扫描呈明显不均匀强化，病灶与垂体柄部分分界不清，垂体柄下段居中，抵达鞍底区，肿块向上生长压迫视交叉，鞍上池几近闭塞（图1）。初步诊断为鞍上区富血供肿瘤（颅咽管瘤？）。2023年9月26日患者在全身麻醉下行神经内镜下经鼻腔-蝶窦颅底病损切除术。术中见肿瘤位于垂体上方，色黄，质地坚韧，血供一般，边界清楚。术后病理确诊为鞍区颗粒细胞瘤（WHO Ⅰ级 NOS），伴较多淋巴浆细胞浸润。免疫组化结果：肿瘤细胞S100（+），TTF1（SPT24）（+），Syn（+），Desmin（-），CKpan（-），CD163（-），CD68（-），Ki67（+2%），CAM5.2（-），ACTH（-），GH（-），PRL（局灶+），FSH（-），LH（-），TSH（-），SF-1（-），pit-1（-），T-pit（-），CK8（-），GFAP（-），Vimentin（+），NeuN（-）；特殊染色结果：PAS（+）。

2  国内22例GCT病例资料

通过检索中国知网数据库及中国万方数据库，检索关键词为垂体颗粒细胞瘤、鞍区颗粒细胞瘤、神经垂体、颗粒细胞瘤，通过筛选重复报道的病例，收集资料较为完整的病例共21例，时间为1998至2023年；加上本例，共22例。

本组中男性10例，女性12例；年龄14～63岁，平均年龄（47±13）岁。首发症状表现为头痛11例，视力减退8例，闭经3例，多饮多尿2例，眼睑下垂1例，呕吐1例。有2例因体检发现而就诊。22例患者中有11例血清泌乳素水平升高，3例游离甲状腺素降低，3例皮质醇含量升高，1例血清激素水平不详，1例睾酮、雌二醇、生长激素降低，8例血清激素水平未示明显异常。

所有患者均行手术治疗，术后病理学检查证实肿瘤为颗粒细胞瘤，有3例肿瘤直径不详，余肿瘤直径为1.2～3.9cm，平均（2.4±0.8）cm。15例标本进行了免疫组织化学染色，其中5例TTF1阳性，13例S-100阳性，6例Vimentin阳性，5例特殊染色PAS阳性，6例CD68阳性，2例CD45阳性，2例CD56阳性，5例NSE阳性，4例GFAP阳性，4例Syn阳A.MRI平扫+增强示鞍背上方不规则团块影，边界稍欠清晰，大小约32x34呈不均匀等、稍长 T 等、短 T信号，增强扫描呈明显不均匀强化，灶与垂体柄部分分界不清，垂体柄下段居中，抵达鞍底区，肿块向上生长压迫视交叉，鞍上池几近闭塞；B.术后 MRI增强示鞍区及鞍上区大片状低信号影未示明显强化，垂体强化均匀，垂体柄未显示，视交叉上抬性。Ki-67增生指数：3例<1%，2例2%，1例<2%，1例3%，1例5%。

本組中14例行开颅手术治疗（包括翼点入路、胼胝体入路、眶上-锁孔入路、经额底入路），5例行经鼻-蝶窦鞍区肿瘤切除术，剩余3例手术方式不详。其中有11例完全切除，5例部分切除，6例切除情况不详。7例患者有随访记录，3个月到60个月不等，除1例因肾炎复发死亡外，余均未见明显症状复发。

3  讨论

GCT多见于皮肤及皮下软组织、舌、消化道、乳腺、喉部等部位，鞍区GCT极为罕见[4]。梅奥诊所收集的1364具尸体解剖中发现了91例GCT，占比6.45%，但是有症状的GCT并不多见，GCT生长缓慢，在其生长过程中需定期随访，如有明显症状时需及时干预[5]。1893年，Boyce等[6]首次发现了神经垂体GCT，并对其进行了描述。鞍区GCT首发症状多为头痛、呕吐、闭经、视力减退、多饮多尿等。GCT起病隐匿，多数患者出现较明显的临床症状后才入院治疗，本例患者也是因出现了明显的头痛症状才入笔者医院诊治。

GCT的组织病理学较为特殊，细胞呈椭圆形或多角形，细胞排列密集，不规则，胞质中含有丰富的嗜酸性颗粒，PAS 淀粉酶阳性。肿瘤细胞周围常有淋巴浆细胞浸润[7-8]。颅外GCT来源于施旺细胞，但神经垂体中不含施旺细胞，因此对于鞍区GCT的起源仍有争议[2， 9]。神经垂体GCT的免疫染色模式与颅外GCT不同，表明神经垂体GCT不太可能源自施旺细胞。Kusakawa等[10]认为鞍区GCT起源于颗粒垂体细胞，Lafitte等[11]的免疫组织化学和电子显微镜研究表明神经垂体GCT起源于星形细胞。GCT的免疫组化显示S100、CD68、TTF1、GFAP大多为阳性[5]。研究表明神经垂体GCT的免疫组化中S-100为阳性，Vimentin为阴性。Barrande等[12]研究表明Vimentin是阳性的。本例患者免疫组化显示S-100与Vimentin均为阳性，因此Vimentin这一指标对鞍区GCT的诊断无特异性。TTF-1 在颗粒细胞瘤、梭形细胞嗜酸細胞瘤和垂体细胞瘤中通常呈阳性，表明这些肿瘤起源于共同的组织[13]。本研究纳入的病例中Ki-67增生指数范围为1%～5%，其中有1例为5%，表明该肿瘤增生活跃，应注意其后续复发可能。

鞍区GCT的术前影像学表现虽不具有特异性，但本次纳入的22例GCT病例在MRI T2WI上均表现为等或低信号，这或许可以作为鞍区GCT影像诊断的一个重要指标。GCT在颅脑CT平扫上一般表现为鞍区或鞍上边界清楚的稍高密度影，呈现类圆形，增强后呈明显均匀或不均匀强化，少有钙化，本例病例一大特点是颅脑CT平扫示有条状的钙化灶。Shun等[7]报道了1例70岁女性患者鞍区GCT并伴有大片钙化，采用神经内镜下经鼻蝶入路手术切除后症状缓解。

GCT术前影像诊断困难，多需要病理及免疫组化辅助诊断。GCT主要与以下几种疾病相鉴别：①垂体腺瘤：CT可见鞍区或鞍上圆形或类圆形肿物，边界清晰，密度均匀。MRI增强扫描示均匀或不均匀强化，边界清晰。骨窗可见鞍底下陷、蝶鞍扩大等。当垂体腺瘤向上生长突破鞍隔后，可呈现出两头大中间小的“束腰征”典型征象。②颅咽管瘤：分为实性、囊性、囊实性3种，成人颅咽管瘤常伴有钙化灶，MRI信号一般表现为不均匀，T2WI为高信号，增强扫描可见肿瘤实质部分显著强化；③鞍区脑膜瘤：呈圆形或卵圆形，边界清晰，CT显示为等密度或稍高密度。MRI增强扫描时信号显著强化，可见特征性的鼠尾征；④生殖细胞瘤：呈圆形或类圆形，边界清楚，少有钙化，CT显示稍高或等密度影，MRI信号均匀，T2WI呈稍高或等信号，瘤周无明显水肿。

对于有症状的鞍区GCT，手术治疗是首选方法。根据鞍区垂体GCT的位置、大小、侵及范围等可有多种手术方式选择，包括神经内镜下经鼻蝶入路、翼点入路、额下入路等[14]。近些年来神经内镜技术不断发展，其应用范围和手术效果也不断提高和改进。内镜治疗有如下几个特点：①视角广阔：相对于显微镜手术，神经内镜到达病变时可获得全景化视野，使病变图像放大，辨认病变侧方及周围重要的神经和血管结构，引导切除病灶及其周围病变组织，消除显微镜直视下的盲区。②照明强度高、直视性强：在较深的术野，手术显微镜的光亮度已出现衰减，而神经内镜系近距离照明，局部照明效果好。③创伤小：神经内镜的镜身长，横截面小，适合于在狭长的腔隙、孔道内操作，经鼻腔等自然腔隙或者较小的切口便可完成对病变的观察及切除，达到了微创手术的目的和要求。④住院时间短、费用低：由于神经内镜手术创伤小，术后痛苦小，恢复快，因此住院时间大大缩短，费用降低。本例患者磁共振显示该实性肿瘤位于鞍区，内有条状钙化灶，由垂体柄起源，向上突向下丘脑、第三脑室，并压迫视神经、视交叉，双侧推挤颈内动脉，后方和脑干、基底动脉等结构毗邻。考虑到该肿瘤质地坚韧，与周围组织结构界限相对清楚，内镜下可从视神经下方、垂体上方切除肿瘤，经过笔者医院多名高年资神经外科医师进行术前讨论后决定神经内镜下经鼻蝶入路切除肿瘤，并完全切除。术后患者生命体征平稳，无神经功能障碍，垂体功能相对低下，予以激素替代治疗，效果良好。本研究回顾的病例中有5例是经鼻内镜手术切除，其中有4例是完全切除肿瘤，且术后随访并未显示有明显症状出现。并且2014至2023年神经内镜尤其是经鼻内镜有明显进步，此例肿瘤边界清，应首选全切，如考虑垂体柄浸润，可同时切除垂体柄，术后激素替代，但术中应特别注意保护视交叉视束以及前交通动脉等。因此，神经内镜下经鼻蝶入路可成为切除鞍区肿瘤的首选术式。

鞍区GCT质地坚韧，多起源于垂体后叶或垂体柄，部分肿瘤实体与大脑之间缺乏明显的解剖平面，这就使得完全切除肿瘤非常困难，且容易造成术后脑脊液漏，手术时间过长也容易引起术后患者颅内感染可能[15]。Saiegh等[16]报道了1例患者术后出现了视力减退和垂体功能低下。因此有研究建议对鞍区GCT行次全切除，充分减压周围组织，术后可以辅助放射治疗[17]。但是疗效尚存在争议性，Gagliardi等[18]认为辅助放疗是改善患者预后的重要治疗选择。Ahmed等[3]研究表明放射治疗并不会改善GCT患者的总生存期和无进展生存期。术后肿瘤复发较为常见，主要由于手术切除不完全所致[8]。

綜上所述，对于鞍内及鞍上病变，CT显示稍高密度影，其中有点状钙化灶，MRI显示T1像等或稍长信号，T2像等或短信号，增强后呈现明显均匀或不均匀强化，要考虑到鞍区GCT的可能，GCT质地坚韧，血供丰富，但边界相对清楚，可考虑经鼻内镜手术治疗，术前及时评估和恰当治疗尤为重要。随着神经内镜技术的发展和成熟，应尽可能将肿瘤全部切除，尽量避免肿瘤的残余，预防后期肿瘤复发。若肿瘤质地硬，与周围组织粘连紧密，也可选择次全切除方案，术后辅以适当的激素或放射治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 方三高， 陈真伟， 魏建国. 2021年第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类[J]. 诊断病理学杂志， 2022， 29（10）： 991–992.

[2] ZHANG Y， TENG Y， ZHU H， et al. Granular cell tumor of the neurohypophysis： 3 cases and a systematic literature review of 98 cases[J]. World Neurosurg， 2018， 118： e621–e630.

[3] AHMED A K， DAWOOD H Y， PENN D L， et al. Extent of surgical resection and tumor size predicts prognosis in granular cell tumor of the sellar region[J]. Acta Neurochir （Wien）， 2017， 159（11）： 2209–2216.

[4] MOBARKI M， DUMOLLARD J M， DAL COL P， et al. Granular cell tumor a study of 42 cases and systemic review of the literature[J]. Pathol Res Pract， 2020， 216（4）： 152865.

[5] GREGOIRE A， BOSSCHAERT P， GODFRAIND C. Granular cell Tumor of the pituitary stalk： A rare and benign entity[J]. J Belg Soc Radiol， 2015， 99（1）： 79–81.

[6] BOYCE R， BEADLES C. A further contribution to the study of the pathology of the hypophysis cerebri[J] Pathol Bacteriol， 1893， 1： 359–383.

[7] SHUN Y， TAKU H， YUYA H， et al. A case of symptomatic granular cell tumor of the sellar region with large calcification. [J]. Neuropathol， 2017， 37（4）： 371–374.

[8] BIYING J， XIUYING S， CHUIFENG F. Sellar and suprasellar granular cell tumor of the neurohypophysis： A rare case report and review of the literature. [J]. Neuropathology， 2018， 38（3）： 293–299.

[9] ASA SL， METE O. Hypothalamic endocrine tumors： An update[J]. J Clin Med， 2019， 8（10）： 1741.

[10] KUSAKAWA A， INOUE A， NAKAMURA Y， et al. Clinical features and endoscopic findings of granular cell tumor of the sellar region： A case report and review of the literature[J]. Surg Neurol Int， 2020， 11： 101.

[11] LAFITTE C， BEDAT A L， Jan M， et al. An immunohistochemical and ultrastructural study of granular cell tumor of the neurohypophysis[J]. Ann Pathol， 1994， 14（6）： 398–402.

[12] BARRANDE G， KUJAS M， GANCEL A， et al. Granular cell tumors. Rare tumors of the neurohypophysis[J]. Presse Med， 1995， 24（30）： 1376–1380.

[13] YANG G Z， LI J. Granular cell tumor of the neurohypophysis with TFE-3 expression： A rare case report[J]. Int J Surg Pathol， 2017， 25（8）： 751–754.

[14] AHMED AK， DAWOOD HY， COTE DJ， et al. Surgical resection of granular cell tumor of the sellar region： three indications[J]. Pituitary， 2019， 22 （6）： 633–639.

[15] 段興邦， 杨阿敏， 康现鑫等. 鞍区颗粒细胞瘤1例的病历分析及相关文献复习[J]. 现代生物医学进展， 2014， 14（14）： 2714–2718.

[16] SAIEGH L， ODEH M， SHEIKH-AHMAD M， et al. Granular cell tumor of the neurohypophysis： case report and review of the literature[J]. Neuro Endocrinol Lett， 2013， 34（5）： 331–338.

[17] ORNING J L， TREMBATH D G， ZANATION A M， et al. Endoscopic endonasal approach for resection of infundibular granular cell tumor： Case report and literature review[J]. J Case Rep Med， 2013， 2： 235775.

[18] GAGLIARDI F， SPINA A， BARZAGHI L R， et al. Suprasellar granular cell tumor of the neurohypophysis： surgical outcome of a very rare tumor[J]. Pituitary， 2016， 19（3）： 277–285.

（收稿日期：2023–12–04）

（修回日期：2024–01–12）