高强度超声聚焦消融术在ⅡB型子宫瘢痕妊娠治疗中的疗效分析

郭欣 秦贞立 沈承承 徐延华 徐明玥

[摘要] 目的 探究高強度超声聚焦消融术在ⅡB型子宫瘢痕妊娠治疗中的疗效分析。方法 收集笔者医院2019年1月至2021年12月期间ⅡB型剖宫产瘢痕部位妊娠患者365例，分为高强度超声聚焦消融术预处理的实验组（186例）及未经处理的对照组（179例），比较两组术中出血量、术后阴道流血时间、术后血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）下降率及手术成功率等指标。结果 实验组术中出血量、术后阴道流血时间均少于对照组（P<0.05），术后1d血HCG下降率实验组高于对照组（P<0.05），两组间的手术成功率差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术后月经量差异无统计学意义（P>0.05），但对照组月经期延长，两组术后并发症的发病率差异无统计学意义。结论 高强度超声聚焦消融术可有效减少ⅡB型瘢痕妊娠患者术中出血量，减少腹腔镜等有创方式应用，可作为ⅡB型瘢痕妊娠的预处理方式推广。

[关键词] 子宫瘢痕妊娠；高强度超声聚焦消融术；宫腔镜手术

[中图分类号] R714.22      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.012

Effect of high-intensity ultrasound focused ablation in the treatment of ⅡB cesarean scar pregnancy

GUO Xin， QIN Zhenli， SHEN Chengcheng， XU Yanhua， XU Mingyue

Department of Gynecology， Jinan Maternal and Child Health Care Hospital， Jinan 250002， Shandong， China

[Abstract] Objective To explore the effect of high-intensity ultrasound focused ablation in the treatment of ⅡB cesarean scar Pregnancy. Methods A total of 365 patients in our hospital from January 2019 to December 2021 which were ⅡB Cesarean Scar Pregnancy were selected as the research objects. The research objects were divided into the experimental group pretreated by high-intensity ultrasound ablation （186 cases） and the control group without treatment （179 cases） to compare the levels of intraoperative blood loss， postoperative vaginal bleeding time， human chorionic gonadotropin （HCG） decline rate after the operation， success rate of operation and other indicators. Results The amount of intraoperative blood loss and postoperative vaginal bleeding time in the experimental group were less than those in the control group （P<0.05）， and the decrease rate of blood HCG in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was significant difference in the success rate of operation between the experimental group and the control group （P<0.05）. There was no significant difference in menstrual volume between the experimental group and the control group （P>0.05）， but the control group had prolonged menstruation， and the incidence of postoperative complications between the experimental group and the control group have no statistical significance. Conclusion High-intensity focused ultrasound ablation can effectively reduce intraoperative blood loss in patients of type ⅡB cesarean scar pregnancy， reduce the application of invasive methods such as laparoscopy， can be promoted as a pretreatment method for type ⅡB cesarean scar pregnancy.

[Key words] Cesarean scar pregnancy; High-intensity ultrasound focused ablation; Hysteroscopic surgy

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，属于时限定义，仅限于早孕期（≤12周）[1]。如果CSP继续发展，则成为胎盘植入、凶险性前置胎盘，妊娠中晚期及分娩期子宫破裂风险显著增加。CSP发病率约为1∶1800～1∶2216，占有剖宫产史妇女的1.5%，但随着我国二孩及三孩政策的持续贯彻落实，CSP发病率有升高趋势[2]。CSP缺乏典型临床症状，其诊断主要依据超声。因CSP风险较大，因此明确诊断的患者多建议终止妊娠。被忽视的CSP可以造成清宫术中及术后的大出血、子宫破裂，严重威胁着女性生殖健康甚至生命安全。根据超声检查提示的妊娠囊的直径及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，2016年中华医学会计划生育学组将剖宫产瘢痕妊娠进行了分型，临床根据不同的分型，同时参照齐鲁医院实用临床分型制定不同的诊疗方案[3]。其中Ⅰ型：妊娠囊部分位于子宫瘢痕处，子宫肌层厚度>3mm。Ⅰ型多建议超声引导下吸宫术或宫腔镜手术治疗。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，子宫肌层厚度≤3mm。Ⅱ型根据妊娠囊的平均直径，将≤3cm的定义为ⅡA型，>3cm的定义为ⅡB型，ⅡA型的治疗方式为超声引导下吸宫术联合宫腔镜手术治疗，ⅡB型则多建议腹腔镜监测下吸宫术联合宫腔镜手术治疗。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，子宫肌层厚度≤1mm，建议腹腔镜或经腹瘢痕妊娠病灶清除联合瘢痕缺陷修补术。对于Ⅰ型及ⅡA型相对轻症患者，治疗方式较为明确，多无需预处理，诊疗效果也较为理想，Ⅲ型患者，术中出血风险较大，确诊后多转至省市级医院就诊，经子宫动脉栓塞等预处理后诊疗效果较为理想。但对于ⅡB型患者的术前预处理方式较为多样，简单、高效、规范的预处理方法一直是探究的热点。同时，因瘢痕妊娠患者多首诊于基层医院，探索规范简便的预处理方式，可方便基层医院开展相关手术治疗。

高强度超声聚焦消融术（high-intensity ultrasound focused ablation，HIFU）以其高效、无创、无辐射，痛感低、并发症发生率低的优势已成为一种新型的治疗方式，其利用高强度超声波使病灶组织凝固坏死，坏死组织可逐渐被吸收或纤维化，HIFU在子宫肌瘤、子宫腺肌病的治疗中已取得显著成果，近些年有关HIFU在剖宫产瘢痕部位妊娠中应用的报道逐渐增多，其有效性、安全性渐得到肯定[4-6]。本研究探究高强度超声聚焦消融治疗在剖宫产瘢痕部位妊娠ⅡB型患者预处理中的作用。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集笔者医院2019年1月至2021年12月接诊的CSP患者532例，纳入标准：①既往剖宫产手术史，本次妊娠经阴道超声明确诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠，根据2016年中华医学会计划生育学组共识及实用临床分型分为ⅡB型者；②未经药物及手术等其他方式预处理者；③无严重慢性疾病，可配合治疗。排除标准：①合并心脏病等严重基础性疾病或存在精神疾病，无法配合治疗，亦或不愿配合治疗者；②Ⅰ型、ⅡA型、Ⅲ型患者，大量阴道流血，瘢痕破裂，生命体征不平稳者；③经药物及其他方式预处理者。征求患者及家属知情同意后将ⅡB型患者采用随机数字表法分为实验组186例、对照组179例。两组的一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经济南市妇幼保健院伦理委员会审核批准（伦理审批号：2023-1-016）。

1.2  方法

ⅡB型CSP根据专家共识及既往诊疗经验，行腹腔镜监测下吸宫术联合宫腔镜手术治疗。本研究ⅡB型实验组进行高强度超声聚焦热消融预处理后行吸宫术+宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术，ⅡB型对照组在备好腹腔镜的基础上直接行吸宫术+宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术，无术前预处理。

本研究使用的深圳普罗医学股份有限公司的PRO2008聚焦超声子宫肌瘤治疗系统，此系统配备诊断性超声探头用于治疗期间的实时监测。超声聚焦治疗前24h流质饮食，12h禁食，术前充盈膀胱，超声定位孕囊，将孕囊放置于治疗窗内并按照2mm的厚度分成打击治疗，打击强度280W，持续时间15s，间隔时间15s，直至超声监测瘢痕部位孕囊血流降至0～Ⅰ级，超声聚焦的治疗可分为2～3次完成。超声聚焦治疗完成后的24h内根据不同的分组行手术治疗。宫腔镜探查孕囊位置、直径、局部血供等，超声监测下吸引宫腔及瘢痕处妊娠组织后再次宫腔镜探查，电切环切除瘢痕部位残留妊娠组织，电凝活跃出血点。对照组直接行吸宫术+宫腔镜手术治疗，手术操作方式同实验组。实验组及对照组均于术后宫颈注射缩宫素10U，于手術室观察阴道流血量30min，并记录术中出血量。

1.3  临床指标收集

实验组及对照组收集的指标包括：（1）近期临床指标：术中出血量，手术时间，术后1d血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）下降率[（术前血HCG值-术后第2天血HCG 值）/术前血HCG 值×100%]，术后阴道流血时间，手术成功率（术中未转腹腔镜手术，术后复查无需再次手术及药物治疗、术后血HCG下降理想）。术后感染、发热、腹痛等不良反应发生率。（2）远期临床指标：术后月经复潮时间、月经量、经期时间、月经周期、子宫下段厚度及再次生育情况。

1.4  统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

实验组术中出血量少于对照组，可有效缩短手术时间（P<0.05）。实验组术后患者阴道流血时间少于对照组（P<0.05）。两组均于术后1d复查血HCG，监测血HCG下降率，实验组中血HCG的下降率大于对照组（P<0.05）。同时实验组的手术成功率高于对照组（P<0.05），实验组中4例患者因术后阴道流血时间长，复查B超提示宫腔占位再次手术治疗，实验组的手术成功率为97.8%，对照组患者中则存在8例患者接受再次手术治疗，4例患者术中转腹腔镜手术，手术成功率为93.2%，见表2。

实验组及对照组的月经量比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后月经复潮时间两组差异无统计学意义，但对照组患者术后月经周期延长伴随月经期延长（P<0.05），月经期存在经血淋漓不尽现象。术后连续监测对照组及实验组子宫下段肌层厚度，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

术后实验组再次计划妊娠者共76例，对照组再次计划妊娠者共64例，其中实验组中足月分娩者41例（53.95%），对照组足月分娩者31例（48.43%），两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。将再次计划妊娠者中流产、早产及足月产者均统计为成功妊娠者，实验组中成功妊娠者64例（84.21%），对照组成功妊娠者53例（82.81%），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

术后实验组中存在3例发热患者，排除上呼吸道感染等其他因素干扰，考虑与手术操作相关，经抗生素治疗有效；术后腹痛需镇痛患者6例。对照组存在两例发热患者，其中一例患者伴随腹痛症状；此外对照组腹痛患者7例。实验组及对照组的术后不良反应的发生率为4.84%、5.59%，差异无统计学意义（P>0.05），两组均无腹部皮肤灼伤及肠管损伤。

3  讨论

随着我国二胎政策的落实及超声技术的提高，CSP的发病率呈增长趋势，早期发现，适时终止妊娠是减少并发症及保存生育力的有效途径[7-8]。根据专家共识及临床经验，不同分型的CSP推荐相应的处理方式，腹腔镜技术在ⅡB及Ⅲ型CSP中应用较多，可有效的减少术中出血，但CSP多于基层医院确诊，部分医院不具备腹腔镜技术或对腹腔镜手术操作不够熟练，增加了术中出血及中转开腹的可能，为使更多的患者受益并减少腹腔镜等有创操作的使用，本研究通过HIFU的预处理，可有效减少术中出血量，并可缩短术后阴道流血时间，提高血HCG下降率。HIFU可瞬间在局部形成60～100℃的高温，破坏绒毛组织，凝固孕囊周围的供血血管，使孕囊发生缺血性坏死，由此减少孕囊与子宫瘢痕处的黏附，并减少清除孕囊过程中的出血量；超声波的空化效应还可促进细胞凋亡，加速术后血HCG下降[9-10]。

宫腔镜可直观地观察孕囊位置，清除过程中若存在活跃性出血点，可局部电凝止血，经HIFU治疗后可减少术中出血，同时减少局部电凝止血范围，减少对内膜及周围组织的损伤；反复电凝止血可促使瘢痕处组织机化，形成包块，延长阴道流血及血HCG下降时间，并增加感染概率[11-12]。经HIFU预处理后术中出血量可有效减少，同时可减少对宫腔镜手术视野的影响，尽可能地一次将妊娠组织清除干净，避免二次手术操作，缩短患者在院时间，减轻经济负担。

CSP术后部分患者存在再次生育需求，对生育力的保护也是治疗的重点。在本次研究中，两组的术后月经量差异无统计学意义，HIFU在减少术中出血量的同时不会减少月经量，未造成子宫内膜的损伤[13]。本研究部分对照组患者术后存在月经期延长现象，表现为淋漓不尽状，考虑与瘢痕妊娠术后流血时间长刺激瘢痕处血管增生及息肉形成相关，同时，对照组手术操作时间较长，存在加重瘢痕憩室的可能性，对此，可进一步探究。术后连续监测子宫下段肌层厚度，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），经HIFU治疗后对子宫肌层未造成损伤，未增加患者再次妊娠后子宫破裂的风险[14]。

随访远期患者的再生育情况，经HIFU治疗的患者，在缩短治疗时间，减少治疗费用的同时并未降低妊娠概率。对于CSP的术前预处理，部分医院采取的方式是子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE），UAE同样可以减少CSP术中术后的出血量，但其较HIFU可增加术后腹痛，感染等不良反应，UAE的预处理治疗同时增加了高龄患者卵巢功能不全的概率，降低妊娠成功率[15]。HIFU的操作相对简单，且實施过程中患者为清醒状态，根据患者情况可随时调整，与UAE相比更易掌握，更适宜在基础医院开展。

综上所述，经高强度超声聚焦消融术预处理的CSP-B患者，可有效避免术中辅助腹腔镜监测，减少有创治疗的同时减少术中出血量，缩短术后阴道流血时间，加速术后血HCG下降，可作为CSP-B患者的预处理方式推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–04–23）

（修回日期：2023–11–15）