食管癌术后患者早期使用肠内营养和肠外营养的效果对比分析

郭小川

四川省第四人民医院,四川 成都 610016

食管癌属于常见消化道恶性肿瘤，一般通过手术治疗[1]。但食管癌患者往往有吞咽困难症状，术前一般存在营养不良。而手术需要重建消化道，创伤大；术后应激高分解代谢及长时间禁食均会加重患者营养不良，对其术后康复不利。既往常采用肠外营养支持。此方法会加重了病人的输液负荷，病员耐受度差。目前越来越多的医生采用早期肠内支持治疗，取得不错的效果。为探究早期肠内营养支持在食管癌术后治疗的效果，我们回顾分析了既往我院胸外科收治食管癌术后患者的临床资料。将术后使用肠外营养和肠内营养治疗的临床效果进行了对比分析。结果如下：

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾分析我院自2009年7月至2020年7月期间收治的食管癌术后患者，选出其中的95例患者作为研究对象。入组条件：1.病理检查证实为食管癌2.行食管癌根治术。排除标准：行姑息手术。根据采用的营养支持方法将其分成肠内营养组(60例)与肠外营养组(35例)。比对两组基线资料无差异性 P>0.05见表1 本次研究得到了医院伦理委员会的批准。

表1 两组患者基本资料对比

1.2治疗方法 肠外营养组：术后六小时静脉滴注全合一营养制剂，即浓度为50%的葡萄糖、浓度为20%的脂肪乳、氨基酸和浓度为10%的葡萄糖。对每天所需的热量进行准确计算后，持续滴注4天。在患者肠道通气以后，即可给予胃管鼻饲流食，每天500毫升。于术后第八天即可向经口进食，向流质食物过渡[2]。肠内营养组：即在术后的第1-2天即可通过鼻饲(十二指肠营养管)输入少量温生理盐水亦或5%糖盐水。如果无胃肠道反应，即逐步增加输入液体量。根据患者年龄及体重 ，计算患者每天所需热量，逐步增加输入营养液的量，并计算输入的速度。逐渐增加营养液的浓度和滴注的速度。通过营养管进行滴注。最初的滴注速度应控制在每小时20毫升，随后增加到每小时100毫升[3]。滴注期间，观察患者有无腹泻和腹痛等症状。如果上述症状不明显，即可将滴注速度调整到每小时200毫升。同时要给予患者滴注短肽型制剂，并每天滴注剂量增加500毫升，直到每天1500-2000毫升。在术后的1-3天，若计算通过肠内营养补充的能量不足，可同时根据计算的能量缺口，静脉补充葡萄糖液与营养液(氨基酸，脂肪乳)。术后的4-5天停止使用静脉输入营养液；通过营养管给予患者2000-3500毫升的整蛋白型制剂。病员肛门排气后则可向经口进食流质食物过渡。

1.3评价指标 1.对患者血浆白蛋白水平进行评估，主要包括血浆白蛋白及前白蛋白(术后3天，5天及7天)。2.两组患者肛门排气时间、恢复饮食时间，住院时间，术后并发症发生率。

1.4统计学分析 统计学方法应用SPSS23．0统计学软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肠内营养组患者术后血浆白蛋白及前白蛋白数值高于肠内营养组，P<0.05 见表2

2.2肠内营养组患者的肛门排气时间、恢复饮食的时间及住院时间均短于肠外营养组，两组对比有统计学意义，P<0.05。见表3

2.3肠内营养组患者术后并发症发生率低于肠外营养组，两组对比有统计学意义，P<0.05。见表4

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨 论

食管癌属于消化道恶性肿瘤，手术是其首选治疗方式。但食管癌患者术前往往已存在程度不同的营养不良。加上手术创伤、手术应激反应，术后长时间禁食、术后高代谢反应等因素的影响，加重营养不良程度。造成患者免疫力下降。病人容易出现肺部感染、吻合口瘘、切口愈合不良等术后并发症。对术后康复产生了不良影响[4]。所以食管癌术后的营养支持十分重要。术后加强营养可以增强病人免疫力，降低术后感染几率及并发症发生率。

通常情况下，食管癌患者术后以后禁食时间超过一周，这段时间患者的营养主要靠营养药物支持。而肠外营养支持属于传统术后营养支持形式，其弊端较多：患者胃肠道没有食物刺激，容易出现肠黏膜萎缩的情况，继而造成肠道屏障功能下降，肠道细菌移位几率增高，容易出现术后感染，影响病人术后康复。而肠内营养是模拟正常的进食状态，对身体影响小，营养支持力度强，具有很多优点[2-3]。集中体现在以下几个方面：1.有利于肠内营养吸收，即主动过程，符合正常的生理过程。对患者的影响小2.肠内营养刺激肠粘膜，增强肠道屏障，可有效规避细菌感染，使得临床感染几率下降3.肠内营养支持可使患者的静脉输液量大幅度减少，使心脏负担减轻，从而降低心脏疾病发生几率4.较之于静脉营养技术，肠内营养支持的风险不高，一般不会出现代谢紊乱及静脉炎等副作用。本次研究也证明了肠内营养的优越性。

在临床工作中，将术后一天内给予患者肠内营养支持的形式称作早期肠内营养。目前研究表明：若患者术后的消化道功能尚可，那么行早期肠内营养除了可以提供能量营养支持外，还可以使机体的高分解代谢与胰岛素抵抗下降，并降低炎症因子释放，从而有利于患者的合成代谢与身体机能的恢复；另外早期肠内营养可以刺激肠粘膜，维护肠黏膜屏障与免疫功能，从而避免细菌移位。若患者属于高营养不良风险，应尽量在术后第一天后就给予肠内营养支持，直接将营养物质送至肠道内，为患者提供充足肠内营养制剂，改善患者机体免疫状态。此外，由于人体小肠黏膜上皮局部存在丰富杯状细胞，可增强机体从食物中摄取营养物质功能；而直接将营养物质送至肠道内，是符合人体生理状态的营养吸收，有利于机体摄取脂肪、蛋白质、维生素、电解质、碳水化合物及其他微量元素；对维持细胞代谢、增强机体抵抗力、维持术后氮平衡、恢复消化道功能、保障人体内环境稳定而言具有积极意义。同时肠内营养支持治疗还具备抑制细胞因子反应、恢复细胞及体液免疫功能、清除体内细菌毒素等作用，有利于食道癌患者术后康复。

本次研究中，早期肠内营养治疗开始时间为术后1-2d，符合我国早期营养治疗规范。相关文献报道，临床规定早期营养治疗，是指食管癌患者术后24-48h开展营养支持干预，早于24h或超过48h均未见突出优势[5]。结合本文数据分析，肠内营养组术后3d、5d、7d白蛋白数分别为(32.31±0.22)g/L、(33.24±0.12)g/L、(33.52±0.08)g/L均高于肠外营养组；术后3d、5d、7d前白蛋白数(156.46±0.46)g/L、(169.67±0.06)g/L、(181.46±0.89)g/L、均高于肠外营养组，P<0.05。提示食道癌患者在手术应激影响下，经肠内营养支持治疗，血生化指标恢复较肠外营养支持治疗快，表明肠内营养支持治疗可刺激机体合成、代谢蛋白，有利于恢复血生化指标。另一组数据表明，肠内营养支持治疗后，患者术后肛门排气时间(3.27±0.34)d、术后饮食恢复时间(6.24±0.87)d及住院时间(11.34±0.11)d均短于肠外营养组，P<0.05。提示食道癌患者术后经肠内营养支持治疗，更有利于生理功能恢复。分析两组术后并发症差异，肠内营养支持患者并发症风险8.33%低于肠外营养支持患者22.86%，且两组发生感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症者，经对症治疗后均已缓解。此外，肠外营养治疗患者中出现1例全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)患者，此患者在术后5d发生SIRS，转入ICU监护治疗后症状缓解，后治愈出院。其余患者均未发生严重术后并发症，且本次入组患者无死亡病例，表明两种营养支持方案均具有一定效果，但肠内营养支持更有利于胃肠恢复生理功能，安全性更佳。本次研究证实，对食道癌患者开展早期肠内营养支持，加快了患者术后肠道功能的恢复速度，缩短了住院时间，符合术后快速康复的理念。但本次研究入组患者数量有限，治疗周期较长，研究结果可能存在偏差，后续需增加食道癌患者样本，进一步探究两种营养支持治疗方案的效果差异。

综合上述，在食管癌术后营养支持治疗上，早期肠内营养治疗比单纯肠外营养更有效：可使患者的营养状况得到更快更有效的改善；可以在短时间内使其胃肠道功能得以恢复，降低术后并发症发生率。故值得临床推广。