队列研究提示糖尿病是心力衰竭的独立危险因素

陈涵

糖尿病是影响我国人民健康生活水平的重大慢性疾病之一。我国糖尿病患者人数已超过1 亿，位居世界首位。心血管系统和糖尿病的关系千丝万缕，心血管死亡是糖尿病患者最主要的死亡原因。糖尿病大幅度增加冠心病和外周血管病的风险。近期世界著名医疗中心——美国梅奥诊所（Mayo clinic）发布的一项前瞻性队列研究，证实了糖尿病是发生心力衰竭的独立危险因素[1]。

这一项队列研究来自罗切斯特流行病学项目（Rochester epidemiology project，REP），该项目入选了1997 年6 月1 日至2000 年9 月30 日美国明尼苏达州Olmsted 县辖区内45 岁以上的成年人。在2 042 例同意参与研究的志愿者中，筛选出116 例糖尿病患者，以1︰2 的比例，按性别、年龄、高血压史和冠心病史进行匹配，选出232 例无糖尿病者作为对照组。记录所有参与者在基线时的身体状况如血压和体重指数，同时进行血液检验和超声心动图检查（包括收缩功能和舒张功能的评估）。随访过程中，定期监测参与者的死亡事件以及新发心力衰竭、心肌梗死或脑卒中的时间。心力衰竭的诊断依据Framingham 标准，即符合2 项主要标准，或符合1 项主要标准及2 项次要标准者可确立心力衰竭诊断。主要标准包括：阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺啰音、心脏扩大、急性肺水肿、第三心音奔马律；次要标准包括：踝部水肿、夜间咳嗽、活动后呼吸困难、肝肿大、胸腔积液、心动过速（＞120 次/min）。最后的随访发生在2013 年，中位随访时间为10.8 年。

在基线状态，糖尿病组比无糖尿病组的体重指数、甘油三酯、血糖和胰岛素水平更高，患有心房颤动、心力衰竭和代谢综合征的比率也更高。尽管两组左心室收缩功能指标无显著差异，糖尿病组患者心脏超声测量E/e' 比值较非糖尿病组高（9.7 比8.5，P＜0.01），反映存在舒张功能不全。在入组后的1 年期间，糖尿病组就有45 例参与者发生了心力衰竭。在入组后5 年，有14%的糖尿病参与者已患有心力衰竭。在10 年随访时，糖尿病组参与者有21%患有心力衰竭，而无糖尿病组的参与者中仅有12%患有心力衰竭。在整个研究期间，糖尿病组患者发生心力衰竭的风险较无糖尿病组显著增高（HR=2.1，95%CI：1.2～3.6，P=0.01）。为排除基线舒张功能不全对于心力衰竭发生的干扰，研究人员单独观察比较了基线无舒张功能不全的参与者，发现糖尿病依然增加心力衰竭的发病率（HR=2.5，95%CI：1.0～6.3，P=0.04）。两组在全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和脑卒中方面差异均无统计学意义。该研究中的糖尿病患者仅应用了胰岛素治疗，而未应用新型降糖药物包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。

糖尿病与心血管疾病之间的紧密关联，然而干预糖尿病患者的心血管并发症的研究并不是一帆风顺。直到近来，SGLT-2 抑制剂除降糖作用之外，意外地体现出强大的抗心力衰竭作用，一跃而成为心力衰竭治疗领域的明星。SGLT-2 抑制剂的临床研究无疑是振奋人心的。我们需要对心血管病患者加强糖尿病尤其是糖尿病前期的筛查，也需要加强心内科与内分泌科、全科、老年病科等科室的合作，更好地筛查、治疗和预防糖尿病患者的心力衰竭。