血管迷走性晕厥的诊断和管理

翟正芹

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）由自主神经反射异常引起的心动过缓和（或）周围血管舒张反应所导致[1]，以体循环低血压、脑灌注减低而出现意识丧失为特征，多呈自限性，是最常见的晕厥类型，普通人群中约有35%～40%可能会经历VVS 发作[2]。经典的VVS 可分为血管抑制型（以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主）、心脏抑制型（以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主）和混合型（两种机制并存）[3]。尽管VVS 是一类自限性的疾病，且预后相对较好，但其易复发（复发率25%～35%）[4]、难预测的特性仍可对患者造成损伤，甚至危及生命[5]。因此，如何对VVS 进行诊断及管理就显得尤为重要。

1 VVS 的诊断

VVS 具有以下特点：（1）多有明显诱因，如直立位或坐位30s 以上、情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血；（2）典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白；（3）发作与低血压和（或）心动过缓有关；（4）意识恢复后常伴疲劳感[6-7]。诊断主要依靠初始评估和进一步检查，前者包括病史采集、体格检查及目击者观察，后者主要包括直立倾斜试验和长程心电监测。

1.1 病史和体格检查 完整、可靠的病史采集有助于确定诊断、发现诱因、评估预后。询问病史时应重点关注发作情境、有无诱发因素、有无前驱症状、持续时间及发作后的临床表现[4]。旁观者对晕厥事件及生命体征的观察、晕厥发作时录制的视频对诊断病情具有重要价值。此外，还需要了解患者的合并症、用药史，有无晕厥或猝死家族史。血压降低和（或）心动过缓是VVS 的关键体征。体格检查应包括卧位和直立3min 后的血压和心率变化，注意有无心脏节律异常、心脏杂音、奔马律等提示器质性心脏病的证据[8]。

1.2 心电图检查 心电图检查简便易行，有助于寻找导致晕厥的潜在或具体病因，协助鉴别心源性晕厥与神经介导性晕厥，评估患者的远期预后[9]。尽管如此，既往的前瞻性临床研究发现心电图结果如何并不能显著影响晕厥管理策略[10-12]。

1.3 直立倾斜试验 直立倾斜试验可通过维持长时间的直立静止体位再现VVS，若可诱发出与低血压或心动过缓相关的晕厥或先兆晕厥症状即为试验阳性[13]。疑诊VVS、或初始评估不能明确诊断的患者可进行直立倾斜试验。直立倾斜试验亦可用于识别反射性晕厥期间出现过缓慢性心律失常患者，并明确这部分患者是否存在血管减压反应。

早在1986 年，Kenny 等[14]就已将直立倾斜试验作为VVS 的诊断工具之一，常用的检查方法包括基础试验和药物激发试验。优化方案所采用的倾斜角度多为60°～80°、持续30～40min[15-17]，诊断灵敏度为78%～92%，特异度约90%[4]。药物激发试验多首选舌下含服硝酸甘油，其次选用经静脉予以异丙肾上腺素，可进一步提高诊断灵敏度，但同时可降低诊断的特异度[18-21]。尽管直立倾斜试验可用于辅助VVS 的诊断，但其诊断有效性尚未经前瞻性临床研究验证，且目前仍未有理想的试验方案可同时提高诊断灵敏度和特异度。当倾斜试验结果为阳性时，仅提示患者有发生VVS 的倾向，亦不能用于评估治疗效果[22]。

1.4 长程心电监测 初始评估无法确诊、直立倾斜试验结果为阴性的晕厥患者，可行长程心电监测，同时伴有窦房结和房室结活性抑制的晕厥发作更可能是VVS。长程心电监测手段包括院内心电监测、动态心电图、体外或植入式循环记录仪（implantable loop recorder，ILR），诊断准确度与监测时长显著相关。ILR 通过局部麻醉植入皮下，可提供长达3 年的心电监测，并可自动记录或存储患者手动触发的心电图资料，监测1 个月后的诊断准确度约为10%～25%。与传统检查手段相比，ILR 对晕厥病因的检出率更高[22-24]。

2 VVS 的管理

VVS 的管理包括健康教育、物理训练、药物治疗及非药物治疗（心脏起搏治疗、心脏神经节消融）。

2.1 健康教育

2.1.1 了解VVS，规避诱发因素 健康教育及生活方式改变是VVS 管理的基石。VVS 发作前常有明显诱因及典型的前驱症状，且通常预后较好。详细告知患者及家属VVS 的良性预后及临床特点，以便在日常生活中避免诱发因素、早期识别前驱症状，可有效减少晕厥复发次数，并能减轻患者及家属的心理负担。

2.1.2 鼓励增加水盐摄入 通过增加水盐摄入扩充循环血量预防VVS 的循证医学证据有限，目前仍未明确其长期有效性及安全性。尽管如此，若无高血压、肾、心力衰竭等禁忌证，指南鼓励复发性VVS患者每日摄入2～3L 液体及6～9g 盐。此外，需根据患者情况，停用或减量降压药物，包括硝酸酯类、利尿剂或抗抑郁药物[6]。

2.2 物理训练

2.2.1 肢体加压动作 肢体加压动作，即通过交叉双腿、紧握双手和紧绷上肢使双腿或双上肢肌肉做等长收缩。有研究表明在直立倾斜试验中，肢体加压动作可显著升高反射性晕厥阶段的血压、增加心输出量，从而避免或延迟意识丧失[25-26]。PC-Trial 研究是一项前瞻性、随机临床平行研究，其结果表明双腿交叉动作可将患者的晕厥复发风险降低39%，显著优于对照组[27]。而且，肢体加压动作无不良事件风险，可以作为血管迷走性晕厥患者一线治疗手段[27]。2.2.2 立位训练 立位训练主要有两种方法：（1）在密切监测下反复进行倾斜试验，直至倾斜试验阴性，后鼓励患者每天靠墙站立30～60min；（2）每天长时间靠墙站立。然而，立位训练在VVS 治疗中的作用尚未有充分循证医学证据证实[6]。

2.3 药物治疗 接受健康教育和物理治疗后仍反复发作的VVS 患者可试用药物治疗，主要包括盐酸米多君、氟氢可的松和β 受体阻滞剂，但其疗效仍有待更多的循证医学证据验证。

2.3.1 米多君 米多君是前体药，活化后形成脱甘氨酸米多君，是外周血管选择性α1肾上腺素能受体激动剂，可同时收缩动脉和静脉起到升压作用，是临床上常用的治疗VVS 的药物。一项荟萃分析结果显示，与对照组相比，米多君可将晕厥复发率降低43%。然而，既往的临床研究入选标准不一、药物治疗时机不同、评估疗效的方法亦有差异[28-30]，目前指南仅推荐可考虑将米多君用于不伴高血压、心力衰竭或尿潴留病史的血管抑制型晕厥的患者[31-33]，同时需注意观察药物的不良反应[6，28]。

2.3.2 氟氢可的松 氟氢可的松具有盐皮质激素活性，可通过保水、保钠、排钾增加血容量，可能有助于预防VVS，但治疗效果尚存争议，且不同人群反应不一[34-35]。POST 2 研究共入选了210 例成年VVS 患者，旨在评估氟氢可的松预防VVS 复发的有效性[35]。结果表明，氟氢可的松可将晕厥复发风险降低31%，但效果仅在剂量稳定2 周后才得以显著体现[35]。然而，在另一项针对儿童患病人群的随机对照研究中，氟氢可的松并未能显著降低晕厥复发率[34]。因此，对于没有禁忌证（如充血性心力衰竭、低钾血症等）的年轻患者，可以考虑在水盐扩容效果不佳时加用氟氢可的松[6]。

2.3.3 β 受体阻滞剂 一系列随机临床对照研究结果表明β 受体阻滞剂对VVS 无显著治疗效果[36-38]。然而，荟萃分析结果显示，β 受体阻滞剂预防VVS 复发的效果可能具有年龄依赖性，与年轻患者相比，42 岁以上人群更能从β 受体阻滞剂治疗中获益[39-40]。

2.4 心脏起搏治疗 如前文所述，部分VVS 的发生与心动过缓和（或）心脏停搏有关，因此，心脏起搏治疗在心脏抑制型VVS 患者中的应用也受到越来越多的关注，但其疗效仍存争议。VPS-1 和VASIS等研究尽管得出了阳性结果，但样本量小，且试验设计存在缺陷，结果并无说服力[41-42]。也有研究表明，起搏器治疗并不能使患者从中获益[43-44]。之后的ISSUE 系列研究通过植入ILR 明确患者发生晕厥时是否有心动过缓或心脏停搏，结果表明在40 岁以上的复发性晕厥患者中，接受起搏器治疗的亚组患者随访2 年的晕厥再发生率为24%，显著低于未行起搏器治疗的心动过缓或心脏停搏患者（57%）[45]。目前指南认为双腔起搏器治疗可用于晕厥反复发作且发作时伴有严重心动过缓或心脏停搏的40 岁以上患者[6]。

2.5 心脏神经节消融 自主神经系统功能失调是VVS 发生的重要机制，主要表现为迷走神经活性升高及交感神经活性下降[46]。心房神经节丛可以调控心脏内在和外在自主神经系统间的交互作用，是心脏迷走神经调控的重要组成部分，亦是调节心脏自主神经活性的靶点之一。Pachon 等[47]对43 例VVS患者进行了心房神经节丛消融术，在平均45 个月的随访期间，93%的患者未再复发晕厥。2016 年，有研究报道了57 例患者行神经节丛消融后的远期预后，结果显示在平均36 个月的随访期间，91.2%的患者无晕厥复发[48]。一系列研究结果表明，选择性消融心房神经节丛可以有效抑制迷走神经反射，有望成为VVS 的治疗手段之一[47-51]。

3 总结与展望

目前VVS 的早期诊断仍有一定困难，详细的病史采集、体格检查联合直立倾斜试验、长时程心电监测等手段可显著提高诊断准确度。VVS 的治疗以健康教育和物理训练为基石，同时需要个体化。药物治疗、心脏起搏治疗及心脏神经节消融治疗在特定患者可能具有显著的治疗效果，但仍有待进一步证实。