我院实施中成药分亚类管理在提高门诊中成药处方合格率中的作用与实践

陈菲 刘妍 庄伟 唐嫚 崔晓辉 林晓兰

摘 要 目的：為提高门诊中成药处方合格率、保障患者合理用药提供参考。方法：根据《北京市基本医疗保险药品目录》《临床用药须知》以及美康合理用药信息支持系统中的相关信息，以功能主治为标准并结合疾病证型进行中成药品种亚类划分，分类结果经医院药事委员会专家组成员审核，在医务处备案后嵌入门诊医院信息系统（HIS）并与处方前置审核及点评系统对接。比较2017年第3季度（中成药分亚类管理实施初期）和2019年第4季度我院中成药点评处方总数、重复用药的处方数、HIS系统拦截的重复用药处方数、医师主动修改的处方数、重复用药的处方数占比、医师主动修改率及平均单张处方金额。结果：我院中成药可分为内科用药、外科用药、肿瘤用药、妇科用药、眼科用药、耳鼻喉科用药、骨伤科用药、皮肤科用药等八大类，各含14、1、2、4、2、2、3、1个亚类，部分亚类含更细的小亚类。2017年第3季度我院共点评159 610张中成药处方，共计不合理处方421张;其中，重复用药的处方200张，占不合理处方的47.51%;HIS系统自动拦截的重复用药处方676张，拦截后医师主动修改的处方数为476张，主动修改率为70.41%。2019年第4季度我院共点评处方138 869张，共计不合理处方381张;其中，重复用药的处方共47张，占不合理处方的12.34%;HIS系统自动拦截的重复用药处方266张，拦截后医师主动修改的处方数为259张，主动修改率为97.37%;重复用药处方占比和医师主动修改率与2017年第3季度比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。平均单张处方金额2017年第3季度为278.78元，2019年第4季度为220.85元，平均单张处方金额降低了20.78%。结论：我院药剂科对中成药品种进行分亚类管理，实现了中成药全部处方前置审核，提高了门诊中成药处方的合格率;有助于医师辩证用药、记忆中成药品种、提高专业水平，有助于审方药师迅速识别重复用药处方、提高处方的信息化审核和管理水平，便于审方药师审核处方用药量、查找我院药品目录的不足;但存在患者个体化用药与部分管理制度冲突、医师和药师对分类划分结果存有分歧等问题。

关键词 门诊患者;中成药;分亚类管理;处方点评;合格率;合理用药

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide reference for improving the qualified rate of outpatient prescriptions of Chinese patent medicines and ensuring the rational use of medicines. METHODS： Refering to the Beijing Basic Medical Insurance Medicines Catalog， Clinical Medicine Instructions and MCDEX， Chinese patent medicine were classified according to the main functions indications and disease syndromes types. The classification results were reviewed by the member of expert group of Hospital Pharmacy Committee， and were recorded by medical department of the management department， finally were embedded into the outpatient HIS and were docked with prescription pre-audit and comment system. Total number of reviewed Chinese patent medicine prescriptions， the number of repeated prescriptions， the number of repeated prescriptions intercepted by HIS system， the number of prescriptions actively modified by the prescribing physician， the ratio of repeated prescriptions， the frequency of active modification by the prescribing physician and average cost of each prescription were compared between the third quarter of 2017（initial stage of sub-category management of Chinese patent medicine） and the forth quarter of 2019. RESULTS： Chinese patent medicines in our hospital could be divided into eight categories as internal medicine， surgery medicine， oncology medicine， gynecology medicine， ophthalmology medicine， otorhinolaryngology medicine， orthopedics medicine and dermatology medicine; they contained 14， 1， 2， 4， 2， 2， 3， 1 sub-categories， respectively; some sub-categories were subdivided again. In the third quarter of 2017， 159 610 prescriptions of Chinese patent medicines were reviewed， and 421 prescriptions were unreasonable. Among which， there were 200 prescription of repeated prescriptions， accounting for 47.15%; 676 repeated prescriptions were actively intercepted by HIS and 476 intercepted prescriptions were actively modified by prescribing physicians， with active modification rate of 70.14%. In the forth quarter of 2019， 138 869 prescriptions of Chinese patent medicines were reviewed， and 381 prescriptions were unreasonable. Among which， there were 47 prescription of repeated prescriptions， accounting for 12.43%; 266 repeated prescriptions were actively intercepted by HIS and 259 intercepted prescriptions were actively modified by prescribing physicians， with active modification rate of 97.37%. There were statistical significances in the ratio of repeated prescription and the rate of active modification by physicians between initial stage and the forth quarter of 2019 （P<0.01）. The average cost of each prescription were 278.78 yuan in the third quarter of 2017 and 220.85 yuan in the forth quarter of 2019， decreasing by 20.78%. CONCLUSIONS： The sub-category management of Chinese patent medicine is adopted in the pharmacy department of our hospital， which realize the pre-audit of all prescriptions of Chinese patent medicines， and increased the pass rate of outpatient chinese patent medicine prescriptions . It is helpful for doctors to dialectically use drugs， memorize the varieties of Chinese patent medicines and improve their professional level; it is helpful for prescription reviewers to rapidly identify repeated prescriptions， improve the information audit and management level of prescriptions. It is convenient for facilitate prescription reviewers to check the amount of prescriptions used and found out the deficiency of the medicine list in our hospital. However， there are also some problems such as the conflict between individualized medication and part of management system， and doctors and pharmacists have different opinions on medicine classification.

KEYWORDS   Outpatient; Chinese patent medicine; Sub-eategory management; Prescription review; Qualified rate; Rational drug use

中成藥是在中医药理论的指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成的一定规格、可直接用于防治疾病的制剂[1]。随着我国医药卫生事业的迅速发展，以及国家对中医药支持力度的不断加大，中成药目前已被广泛应用于临床，在防病治病中起到不可或缺的作用。然而随着药品使用量以及医疗支出的不断增加，我国对药物使用的有效性、安全性和经济性的重视程度也日益加深，各级医院也纷纷制定了相关管理措施以提高临床合理用药水平[2]。根据国际合理用药网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组的报告，2016年我国上报的发生在处方环节的用药错误占56.5%[3]。由于处方环节的错误相较于其他环节更易被拦截，因此药师审方时拦截不合理处方就成为避免处方环节用药错误的重要手段之一。笔者发现，我院在审方环节拦截的不合理中成药处方中，重复用药占到了总不合理处方的40%～50%，主要包括成分相同的中成药重复处方或功效相近的中成药重复处方。由于中成药多为复方制剂，目前尚未明确规定多大比例的同类成分以及同种功效重复属于重复用药范畴，故在药师审方环节，不同医疗机构、不同审方药师的执行标准均不统一。2017年3月，北京市中医管理局、北京市卫生和计划生育委员会《关于加强中成药合理使用管理的通知》明确提出，同一张处方中“同一亚类中成药只能开具1种”[4]。但是，该文件中关于中成药分类及亚类的定义并不明确，造成各医疗机构中成药分类管理难以实施。我院药学部为促进中成药的合理使用及有效监管，将我院现有中成药品种按照功能主治分亚类管理并嵌入至医院信息系统（HIS）中，借助信息化系统对同一亚类中成药联用处方进行拦截，以降低我院中成药不合理处方数、提高合理用药水平，旨在为提高门诊中成药处方合格率、保障患者合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 我院中成药亚类分类原则

收集我院全部中成药品种的药品说明书，参考《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称“医保目录”）、《临床用药须知》和美康合理用药信息支持系统中的相关信息，按照药品功能主治对我院所有中成药进行分类：首先，按照医保目录中的分类方法划分大类，将我院中成药分为内科用药、外科用药、肿瘤用药、妇科用药、眼科用药、耳鼻喉科用药、骨伤科用药、皮肤科用药等八大类，再在同一大类中参考医保目录和临床用药实际情况，按照中成药的功能主治进行分类，如内科用药分为解表剂、泻下剂、清热剂、温里剂、化痰止咳平喘剂、开窍剂、扶正剂、安神剂、祛瘀剂、理气剂、消导剂、治风剂、祛湿剂、化浊降脂剂等14类;同一类药品中由于治疗的疾病证型不同，又分为不同亚类甚至更细的亚类，如解表剂分为辛温解表药和辛凉解表药等。民族药品种参考其各自的民族医学理论按功能主治进行分类。在此基础上，我院在中成药品种分亚类的过程中还充分考虑了我院的用药习惯，对部分品种的医保目录分类进行了微调：例如，脉血康胶囊、脑血康片和活血通脉胶囊，医保目录分属于化瘀通脉、活血消癥两个亚类，考虑到该3种中成药的主要成分均为水蛭，功效相同，临床均常用于脑血管病的治疗，故我院将上述三药均归纳为化瘀通脉亚类。又如，在医保目录中，民族药分为蒙药、藏药、维药等不同亚类，我院临床一般按照相应民族医学的主治用法使用，为避免功效重复，故将其归纳在不同功效亚类项下。再如，医保目录中藿香正气软胶囊属于解表祛暑剂，十滴水属于清热祛暑剂，不属于同一亚类，而我院祛暑剂只有上述2个品种，故将其划分为同一亚类进行管理，以协助、督促医师处方时辩证选药。另外，由于我院优势治疗病种为老年科疾病和神经科疾病，因此治疗心脑血管病的祛瘀剂品种较多，也最为常用，使用时重复用药问题也较为突出，故在分类时结合我院实际情况在医保目录分类的基础上增加了祛瘀剂的亚类分型，如益气滋阴活血、活血化痰熄风等亚类。需要说明的是，由于我院为北京市市属医院，处方合格率等药学绩效指标按规定均应遵循北京市医管中心的统一要求，故遇到上述分类方法与北京市医管中心重复用药规则相冲突时，均按照北京市医管中心的要求进行修改。

1.2 我院中成药分亚类管理办法

我院中药临床药师按照上述原则对我院中成药品种进行初步分类，分类结果经我院中医主治医师复核，由医院药事委员会专家组成员中的中药主任药师和中医主任医师进行最终审核，审定的最终结果在医务处备案后嵌入HIS系统，与我院处方前置审核及点评系统对接，由门诊处方审核系统对全部中成药处方进行点评，对系统点评出的不合理处方进行人工点评。按照北京市《关于加强中成药合理使用管理的通知》“原则上同一张中成药处方开具的中成药不超过2种，同一亚类中成药只能开具1种”[4]的要求，医师在重复处方同一亚类的中成药时，HIS系统会自动弹出相应对话框进行提示并拦截。若处方医师有不同意见，可通过HIS系统的反馈对话框与药师进行线上实时沟通，药师审核通过后方可打印处方。如遇处方医师与药师意见相左时，处方医师虽可“强行”打印，但调剂药师审核处方时可根据相关法律法规规定视情况决定是否拒绝调剂。对于医师“强行闯关”的处方，审核药师应在发药前进行拦截，并上报上级药师，由具有行政管理职能的上级药师与处方医师及其科室门诊组长沟通后决定是否调剂;若上级药师与临床部门的意见仍不统一，药师可拒绝调剂，并上报行政管理部门，按照上级管理部门意见处置，同时将争议处方留存备案。对有异议的处方，处方医师和药师可分别上报上级医师/药师，组织专家协调沟通。如果经专家沟通讨论后，认为需要对亚类分类目录或者管理制度进行修改，可通过中医师、中药师组成的中成药合理用药管理小组审核后，将修改结果上报至职能管理部门备案;药学部应及时组织全体药师学习备案内容，并通知信息科按照备案内容及时修改HIS系统。