阳和汤加减治疗间质性肺疾病的临床经验

摘要：总结田琳教授治疗间质性肺疾病的中医经验。通过医案整理，查阅文献，从病因病机、组方特色、验案举隅三方面简述田琳教授的治疗经验。田琳教授认为，间质性肺疾病以阳虚肺冷为本，肺络痹阻为标，故治当助阳化气、散结通痹，可用阳和汤加减，组方用药温阳不忘通阳，祛风除湿不忘固护真阴，通络除痹贯穿全程，疗效确切。田琳教授把握间质性肺疾病的根本病机，用药严谨，疗效明显，其治疗经验具有临床价值。

关键词：间质性肺疾病；阳和汤；临床经验

中图分类号：R563.1" 文献标志码：B" 文章编号：1007-2349（2025）02-0064-03

间质性肺疾病是一类主要以肺间质的炎症或纤维化为基本病变特点，以呼吸困难、咳嗽、疲劳为主要症状，以限制性通气功能障碍、肺弥散功能降低、X线胸片弥漫性浸润阴影为主要表现的不同种类疾病群体构成的临床病理实体的总称^［1］。西医认为肺组织修复反应失调，成纤维细胞的增殖、炎性介质的分泌及细胞外基质的合成等导致的肺泡结构的破坏是本病的主要原因^［2］。不同种类的间质性肺疾病的转归差异较大，严重时可能导致呼吸衰竭甚至死亡^［3］，治疗上应用抗炎药物、抗纤维化药物、免疫调节剂、肺移植等手段^［4］，但经济负担较大，副作用较大，患者依从性差，疗效欠佳^［5］。

根据间质性肺疾病的症状、体征，可将其归属于中医“肺痹”范畴^［6］。肺痹主要由风寒湿邪客居于肺，闭塞肺气、气血运行不畅所致，常有咳嗽、气促喘息、口唇发绀等症。风为百病之长，协邪犯人。寒主收引，阻塞肺气、使肺络拘紧，寒性凝滞，使气血津液凝结、水液不得外布，内渗则痹阻于肺络；且寒为阴邪，易伤阳气，损肺脾肾阳而致内生虚寒；湿性重浊、粘滞，外湿侵袭、留于肺体，壅遏肺气；肺通调水道、脾主运化、肾主水，参与水液代谢，失常则生内湿，病久则湿入于血府，阻碍气血运行而成痹结。脾肾虚水气失于宣通，肺虚水道通调受限，水湿停留在肺。其病机以阳虚肺冷为本，肺络痹阻为标，治疗时当助阳化气、散结通痹，现将导师田琳教授运用阳和汤加减治疗间质性肺疾病的临证经验总结如下。

1 间质性肺疾病的病机关键为阳虚肺冷，肺络痹阻

1.1 间质性肺疾病为肺脾肾同病 间质性肺疾病病位在肺，与脾、肾关系紧密。从五行言，脾为肺之母，肾为肺之子，久则母病及子、也可子病及母，肺病损及脾脏、肾脏；从经络言，肺、肾经脉相连，足少阴肾经入肺中，肺、脾为同名经，其阴阳气的量相同^［7］；从功能言，在气机协调方面，肺为气主、司呼吸，肾为气根、主纳气，脾为气机升降之枢纽，斡旋上下气机升降相济^［8］，肺脾肾协同吸清呼浊；在物质代谢方面，肺朝百脉，可使百脉如潮汐一般有节律地向全身输送气血^［9］，脾主升清、脾气散精，转输精微至周身，肾蒸腾气化，温煦脏腑，转化物质为可利用的精微。肺主治节，肺阳不足，无以调制气血，气血运行失序^［10］；脾主升清、脾气散精，脾阳不足，精微无以上承，金失土养；肾主气化，肾阳亏虚，温煦失职、气化失权，精津液输布失司，先天无以温养后天^［11］。全身的气血精津液流经肺，肺受其滋养而发挥吸清呼浊的功能。间质性肺疾病虽其症主要在肺，但实为肺脾肾同病。

1.2 间质性肺疾病之本为阳虚肺冷，标为肺络痹阻 阴阳可以代指一切相互关联而又属性相反的事物。阳化气，阴成形，阳性动发散，支持人体的正常生理活动，阴性静凝聚，使得人从一个小小的受精卵成长为具有五脏六腑的完整的人^［12］。“人生有形，不离阴阳”，阴阳的协调统一是人体生命活动的基础。“邪之所凑，其气必虚”，风寒湿邪辟积人体，又耗伤阳气，致肺脾肾阳虚^［13］。肺主气、司呼吸，肺阳不足，宣发不利则津液失于输布，肌肤腠理温润不及则易受邪；肃降不及，残气壅塞胸中则见胸闷，清气不能有效纳入则见气促、喘息^［14］。脾主运化，脾阳不足，气血生化乏源，脏腑失于濡养而失其用，则乏力、形体枯槁；肾主纳气，肾阳亏虚，清气摄纳失常，则见喘促；肾能温煦，《景岳全书》云“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，肾阳为一身阳气的根本，肾阳不足，无力升举精微以助肺，蒸腾气化水液失常，痰浊壅盛，则见咳喘、咳痰。间质性肺疾病的本质为风寒湿邪侵袭，日久不去，以致肺脾肾阳虚，卫外不足，外邪侵袭，新陈代谢功能下降，内积痰饮血瘀等阻滞肺络而见咳嗽、咳痰、喘促、口唇爪甲发绀等症。

2 间质性肺疾病的治法关键是助阳化气、散结通痹

间质性肺疾病为肺脾肾阳虚、功能下降，肺冷不用，风寒湿邪、痰饮血瘀痹阻肺络而来，故治疗上当温肺脾肾之阳而助其生理功能恢复，祛风散寒除湿通络而除其痹阻，选用阳和汤加减，阳和汤出自《外科证治全生集》，原方由熟地黄、鹿角胶、肉桂、炮姜炭、白芥子、麻黄、炙甘草共7味中药组成，可温阳补血、散寒通滞，主治阴疽、鹤膝风等阴证，犹如离照当空，阴霾四散，故名“阳和汤”^［15］，具体用药如下：熟地黄15 g，鹿角胶12 g，肉桂3 g，芥子6 g，蜜麻黄2 g，麸炒白术10 g，人参10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，五加皮10 g，茯苓10 g，补骨脂10 g，威灵仙10 g，蜂房2 g，桃仁6 g，没药6 g，豨莶草20 g。

2.1 温阳不忘通阳 间质性肺疾病的本为阳虚肺冷，故组方主用温阳滋补药，如鹿角胶、补骨脂、干姜、人参等助阳化气。血肉有情之鹿角胶温肾壮阳、益精补血，补骨脂同为补肾助阳要药，温肾助阳纳气，加以人参补肺益脾、补虚助阳，上药合用温阳散寒，确立助阳的总方向，共治其虚寒之本。加用辛散通阳药，如干姜、肉桂、芥子等。干姜大辛大热，辛能发散，升发阳气，温脾暖胃、助阳祛寒；肉桂辛甘大热，味辛能散、味甘能补、性热助阳，可通上下之阴结，功擅散寒补火助阳，兼有通阳除痹降浊之效。芥子辛温，温肺利气，善消皮里膜外之痰，善走泄、通络散结。麻黄散寒宣通、发越阳气、开腠祛邪，此方将麻黄改用蜜麻黄，蜜麻黄的性质则更温和、偏润，辛散发汗作用和缓，防止伤阴。此二药善走泄，促进阳气的运行，可助干姜、肉桂祛寒散结之力，也可制约熟地黄、鹿角胶之滋腻，补中寓散、寓通，使补而不滞、滋而不腻。

2.2 祛风祛湿不忘固护真阴 间质性肺疾病的标为肺络痹阻，外为风寒湿之阴邪入侵，阻滞气机，内为阳虚所致的糟粕代谢失常，病理产物堆积。在影像上常可见蜂窝样的改变，肺弥散功能常可见下降^［16］。五加皮辛苦温，辛能祛风、苦能除湿、温能散寒，可祛风除湿散寒、利水消肿。威灵仙性猛善走，可祛风湿、通经络、止痛、消骨鲠。豨莶草祛风湿、利关节，可治疗四肢麻木，改善局部病理反应。脾主运化，脾虚则水湿不运。且脾为后天之本，“脾旺不受邪”，故而加入茯苓、炒白术利水渗湿兼健脾。此外，熟地黄为补血药，甘温质润，具滋补阴血、填精益髓之效，“大补五脏真阴”，为“阴中求阳”之法，为阳的化生夯实物质基础，形气双补。

2.3 通络除痹贯穿全程 从疾病本身而言，人体虚寒也易出现血瘀络阻，且肺痹作为一种呼吸系统的慢性疾病，其病程常较长，也会入血伤络^［17］，故加入桃仁、没药活血化瘀。肉桂、芥子辛温，善走窜，五加皮、威灵仙、豨莶草等可通经络，诸药合用，共同发挥通络除痹之效。且桃仁、芥子也可发挥平喘止咳之效以对症。而蜂房则考虑以形补形，本病在影像上常可见蜂窝样的改变，故经验予蜂房化痰散结通络。

3 典型病案

余某，男，63岁，长春人，冷库搬货工，因“间断咳嗽、喘促、胸痛5个月”于2023年08月21日就诊。患者5个月前无明显诱因出咳嗽，活动后喘促，胸痛、与呼吸无关，无放散性，于当地医院就诊，诊断为“未分化结缔组织病、间质性肺炎”，给予醋酸泼尼松片、乙酰半胱氨酸等治疗（具体不详）后，上症稍好转，时轻时重，为求中医药治疗来本院门诊就诊。现症：咳嗽，咳白色泡沫痰，活动后喘促，胸闷，神疲乏力，动则汗出，畏寒，四肢不温，关节疼痛，纳可，寐可，小便清长，大便可。舌质淡苔白滑，舌下络脉迂曲，脉沉无力。桶状胸，叩诊双肺过清音，听诊双肺下叶湿啰音、似爆裂音。血常规无异常。肺CT示：胸廓对称，纵隔气管居中。右肺下叶见胸膜弧线影，双肺下叶网格状影，部分呈蜂窝状。心影正常。各叶段支气管开口通畅。双肺门及纵隔内未见异常密度影。诊断为间质性肺疾病，中医诊断：肺痹，阳虚肺冷、肺络痹阻。治以助阳化气，散结除痹，方用阳和汤加减，处方：熟地黄15 g，炙麻黄10 g，芥子15 g，干姜10 g，茯苓15 g，肉桂10 g，炙甘草10 g，细辛3 g，补骨脂15 g，鹿角胶10 g，杜仲20 g，豨莶草20 g，熟附子10 g，没药10 g，桃仁15 g。5剂，每剂水煎取汁300mL，100mL日2次口服。

2023年8月29日二诊患者诸症好转，时有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，时有喘促、胸闷，乏力，汗出，关节疼痛。舌质淡苔白滑，舌下络脉紫暗，脉沉无力。上方加虎杖15 g，秦艽15 g，5剂，煎煮、服法同前。

2023年9月5日三诊患者咳嗽、咳痰、喘促、胸闷、畏寒明显好转，关节疼痛消失，仍乏力，动则汗出。舌质淡，苔薄白，舌下络脉紫暗，脉沉细。前方去虎杖、秦艽，加入黄芪30 g，五味子10 g，5剂，煎煮、服法同前。

2023年9月15日电话随访，患者诸症好转，无畏寒，骨节疼痛消失。嘱患者适当运动。

按：患者年逾六十，命门火衰，肺虚，卫外不固，故畏寒、动则汗出，且易受外邪侵袭，风寒湿邪内阻于肺，肺气不清，故咳嗽、咳泡沫痰；气虚无力推血运行，血行不畅，故见舌下络脉迂曲。脾为后天之本，脾虚气血生化乏源，机体失养，同时肾阳亏虚，虚寒内生，故畏寒、四肢不温，长期活动于低温环境，寒性主痛，关节疼痛、脉沉无力；结合其症舌脉，为阳虚肺冷，肺络痹阻之征象。该患者久患肺痹，肺脾肾阳气耗损，故用阳和汤加减以助阳化气，散结通痹。二诊时患者诸症减轻，但仍关节疼痛，故原方加入虎杖、秦艽以加强祛风通络止痛之用。三诊时患者诸证明显好转，关节疼痛消失，但仍乏力、动则汗出，故加入黄芪益气固表、五味子生津敛汗。患者前后用方15剂，症状明显改善后未再服药。嘱患者适当运动以振奋阳气。

4 小结

中医药通过调和人体阴阳、气血等治病重视整体，立足于病因、病机，因时、因地、因人辨证论治。风寒湿邪侵袭人体，耗伤阳气日久而致阳虚，损肺脾肾之用，外内合邪，渐发为肺痹。治疗时当助阳化气、散结通痹，田琳教授运用阳和汤加减治疗多疗效良好，值得研究和探讨。

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（收稿日期：2024-09-14）