不同剂量替格瑞洛治疗ST段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性：基于倾向性评分匹配

【摘要】 背景 双联抗血小板治疗是接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治疗的基础。阿司匹林联合替格瑞洛是STEMI患者抗血小板治疗的首选方案，与氯吡格雷相比，其能够更快、更有效地抑制血小板，并改善预后。但是尚缺乏在接受PPCI治疗的STEMI患者中应用减量替格瑞洛的研究。目的 基于倾向性评分匹配（PSM）的方法，对比分析不同剂量替格瑞洛治疗STEMI患者的有效性和安全性。方法 连续选取2019年6月—2021年5月在河北医科大学第二医院心血管内五科行PPCI并接受替格瑞洛治疗的STEMI患者为研究对象。根据应用替格瑞洛的维持剂量将患者分为减量组（60例：替格瑞洛60 mg/次，2次/d）和标准组（180例：替格瑞洛90 mg/次，2次/d）。采用PSM法对两组患者进行1∶1匹配，匹配变量包括性别、年龄、既往病史、入院时Killip分级和介入治疗相关参数等，最终减量组和标准组各纳入54例患者。分别于出院1、3、6个月时，对两组患者进行随访，记录和比较两组患者血小板功能相关参数和临床事件的发生情况。结果 PSM后两组患者基线资料、介入治疗参数和住院期间主要不良心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。基线时，两组患者血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；减量组患者血小板聚集率（PAR）低于标准组（Plt;0.05）。出院时，减量组患者MPV高于标准组，PDW低于标准组（Plt;0.05）。出院1个月时，两组患者PLT、MPV、PDW、PAR比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。出院3个月时，减量组患者PDW高于标准组（Plt;0.05）。出院6个月时，减量组患者MPV高于标准组（Plt;0.05）。减量组患者出院前后PLT、PAR比较，标准组患者出院前后PLT、PDW比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。减量组、标准组患者出院时MPV高于基线，减量组患者出院时PDW低于基线，标准组患者出院时PAR低于基线（Plt;0.05）。减量组患者出院1、3、6个月MPV低于出院时，PDW高于出院时（Plt;0.05）；标准组患者1、3、6个月PAR低于基线，高于出院时（Plt;0.05）。两组患者随访期间主要不良心血管事件、严重出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 在接受PPCI的STEMI患者中替格瑞洛60 mg治疗是安全有效的。

【关键词】 ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；替格瑞洛；血小板；主要不良心血管事件；倾向性评分匹配

【中图分类号】 R 542.22 R 972.7 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0150

Comparison of Different Doses of Ticagrelor on the Efficacy and Safety in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction：Based on Propensity Score Matching

WANG Yanbo，SU Lifang，LIU Changchang，ZHOU Qing，TIAN Jia，ZHI Wei，FU Yang，GU Xinshun*

The Fifth Department of Cardiology，Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

*Corresponding author：GU Xinshun，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：26600302@hebmu.edu.cn

【Abstract】 Background The dual antiplatelet therapy of aspirin combined with ticagrelor is the preferred antiplatelet therapy for patients with ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）who receive primary percutaneous coronary intervention（PPCI）. Compared with clopidogrel，ticagrelor can inhibit platelets faster and more effectively，and improve prognosis. However，there is still a lack of research on the application of reduced dose ticagrelor in STEMI patients receiving PPCI treatment. Objective To compare the different doses of ticagrelor on the efficacy and safety in patients with STEMI based on propensity score matching（PSM）. Methods The patients with STEMI who underwent PPCI and antiplatelet therapy with ticagrelor at the Fifth Department of Cardiology，Second Hospital of Hebei Medical University from June 2019 to May 2021 were selected consecutively. According to the different maintenance doses of ticagrelor，patients were divided into a reduced dose group（n=60）and a standard group（n=180），using ticagrelor 60 mg/time（2 times/day）and 90 mg/time（2 times/day），respectively. The PSM method was used to perform a 1∶1 match between two groups，with matching variables including gender，age，medical history，Killip grade at admission，and intervention related parameters. Finally，54 patients were included in the each group. Follow-up was conducted on both groups at 1 month，3 months，and 6 months after discharge，and platelet parameters as well as clinical events were recorded and compared between the two groups of patients. Results There was no statistically significant difference in baseline data，intervention parameters，and incidence of major adverse cardiovascular events （MACEs）during hospitalization between the two groups of patients after PSM（Pgt;0.05）. At baseline，there was no statistically significant difference in platelet count（PLT），mean platelet volume（MPV），and platelet distribution width（PDW）between the two groups（Pgt;0.05）. The level of platelet aggregation rate（PAR）of patients in the reduced dose group was lower than that of the standard group（Plt;0.05）. At discharge，the MPV of patients in the reduced dose group was higher than that in the standard group，and the PDW was lower than that in the standard group（Plt;0.05）. At one month after discharge，there was no statistically significant difference in PLT，MPV，PDW，and PAR between the two groups（Pgt;0.05）. At 3 months after discharge，the PDW of patients in the reduced dose group was higher than that of the standard group（Plt;0.05）. At 6 months after discharge，the MPV of patients in the reduced dose group was higher than that of the standard group（Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in PLT and PAR before and after discharge between patients in the reduced dose group and those in the standard group（Pgt;0.05）. Patients in the reduced dose group and standard group had higher MPV than baseline at discharge，lower PDW than baseline at discharge in the reducde dose group，and lower PAR than baseline at discharge in the standard group（Plt;0.05）. The MPV of patients in the reduced dose group at 1，3，and 6 months after discharge was lower than those at discharge，and the PDW was higher than that at discharge（Plt;0.05）. The PAR of the standard group patients at 1，3，and 6 months was lower than baseline and higher than that at discharge（Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of MACEs and severe bleeding events between the two groups during follow-up（Pgt;0.05）.Conclusion Reduced dose of ticagrelor treatment is safe and effective for STEMI patients undergoing PPCI.

【Key words】 ST elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Ticagrelor；Blood platelets；Major adverse cardiac events；Propensity score matching

由于冠状动脉粥样硬化易损性斑块破裂或侵蚀诱发血栓形成，导致冠状动脉急性狭窄或闭塞，导致突发性心肌缺血和坏死，是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病的主要机制［1-2］。血栓形成是STEMI疾病进程的核心机制，在STEMI治疗中，抗血小板治疗起着至关重要的作用［1-3］。目前认为，阿司匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板治疗（DAPT）是治疗STEMI的首选方案［4］，相较于氯吡格雷，其能更迅速、更有效地抑制血小板活性，并改善患者预后［5］。但是临床研究和实践也发现，替格瑞洛可能导致出血等不良事件发生率一定程度的升高［6-7］。PEGASUS-TIMI 54研究的结果显示，替格瑞洛60 mg与90 mg的抗血小板作用相似，替格瑞洛60 mg维持剂量已经被批准用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者延长抗血小板治疗［8］。本课题组前期研究了在监测血小板聚集率的基础上应用45 mg替格瑞洛治疗STEMI的安全性和有效性［9］。然而，对于接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）急诊的STEMI患者来说，减量替格瑞洛的临床经验还很有限。

本研究基于倾向性评分匹配（PSM）法比较不同剂量替格瑞洛治疗接受PPCI的STEMI患者的有效性和安全性，为优化STEMI患者PPCI术后抗血小板治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2019年6月—2021年5月在河北医科大学第二医院心血管内五科行PPCI治疗并接受替格瑞洛进行抗血小板治疗的STEMI患者240例为研究对象。根据应用替格瑞洛的维持剂量将患者分为减量组（60例：替格瑞洛60 mg/次，2次/d）和标准组（180例：替格瑞洛90 mg/次，2次/d）。

纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）符合STEMI诊断标准［1］；（3）在发病12 h内进行急诊冠状动脉造影和介入治疗。

排除标准：（1）心源性休克；（2）合并恶性肿瘤；（3）预期寿命gt;1年；（4）肝功能障碍（血清转氨酶或胆红素gt;参考值3倍）；（5）肾功能不全［估算肾小球滤过率（eGFR）≤30 mL·min-1·（1.73 m2）-1］；（6）入院时血红蛋白lt;70 g/L；（7）入院时血小板计数（platelet，PLT）≤100×109/L；（8）存在抗血小板药物应用的禁忌证；（9）合并慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等呼吸系统疾病；（10）活动性出血；（11）依从性差、妊娠或哺乳期妇女。

本研究已通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准（2022-R814），患者均签署知情同意书。

1.2 分组和治疗

采用PSM法对两组患者进行1∶1匹配，卡钳值为0.02。匹配变量包括性别、年龄、既往病史、入院时Killip分级和介入治疗相关参数等，最终减量组和标准组各纳入54例患者。

患者确诊STEMI后立即口服阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg。根据指南和临床路径，进行紧急冠状动脉造影。根据梗死相关动脉（IRA）的病变情况，由心脏介入医生选择合适的介入治疗方案，包括冠状动脉内溶栓、血栓抽吸、冠状动脉腔内血管成形术或经皮冠状动脉支架置入术等。介入治疗后，两组患者分别给予替格瑞洛60 mg，2次/d和90 mg，2次/d维持量抗血小板治疗。患者均按照现行指南给予其他治疗药物，包括：阿司匹林抗血小板、肝素和/或低分子肝素抗凝、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物抑制心室重构和他汀类药物调脂固斑等。

1.3 观察指标和随访

记录和比较两组患者基线资料、介入相关参数和住院期间不良事件发生情况，包括：死亡、恶性心律失常、支架内血栓、心源性休克、机械并发症、肾功能不全和严重出血。

分别于出院1个月、3个月和6个月时，对两组患者进行门诊随访，记录和比较两组患者血小板功能相关参数和临床事件发生情况，包括不良心血管事件和出血事件。

使用SYSMEX XE2100全自动血液分析仪测定PLT、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）。采用5 μmol/L的二磷酸腺苷（ADP）刺激血小板，使用光比浊法测定血小板聚集率（PAR）表示与基线相比透光率的最大百分比变化，以平板或等离子体为参考。

安全性终点事件：主要不良心血管事件（MACE）包括急性心肌梗死（AMI）、靶血管再次血运重建、心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和心源性死亡；严重出血事件包括颅内出血、明显出血血红蛋白降低gt;50 g/L，或致死性出血（直接导致7 d内死亡的出血事件）。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。采用最近邻匹配法进行1∶1匹配，卡钳值为0.02。符合正态分布的计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点血小板参数比较使用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PSM前后基线资料比较

PSM前两组患者性别、BMI、血肌酐、阿司匹林使用比例、ACEI/ARB/ARNI使用比例比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；两组患者其他基线资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。PSM后两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2 两组患者PSM前后介入相关参数比较

PSM前两组患者介入治疗前、后TIMI分级比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；两组患者其他介入相关参数比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。PSM后两组患者介入相关参数比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.3 两组患者住院期间临床事件比较

两组患者住院期间死亡、恶性心律失常、支架内血栓、心源性休克、机械并发症、肾功能不全、严重出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表3。

2.4 两组患者住院和随访期间血小板相关参数比较

基线时，两组患者PLT、MPV、PDW比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；减量组患者PAR低于标准组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。出院时，两组患者PLT、PAR比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；减量组患者MPV高于标准组，PDW低于标准组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。出院1个月时，两组患者PLT、MPV、PDW、PAR比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。出院3个月时，两组患者PLT、MPV、PAR比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；减量组患者PDW高于标准组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。出院6个月时，两组患者PLT、PDW、PAR比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；减量组患者MPV高于标准组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

减量组患者出院前后PLT、PAR比较，标准组患者出院前后PLT、PDW比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。减量组、标准组患者出院时MPV高于基线，减量组患者出院时PDW低于基线，标准组患者出院时PAR低于基线，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。减量组患者出院1、3、6个月MPV低于出院时，PDW高于出院时，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；标准组患者1、3、6个月PAR低于基线，高于出院时，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

2.5 两组患者随访期间临床事件比较

两组患者随访期间均无再发AMI事件，且靶血管再次血运重建、心力衰竭、MACE总数、严重出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表5。

3 讨论

阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗方案是目前STEMI治疗的基础。先前PLATO研究等均已证实了替格瑞洛在急性冠脉综合征患者中应用的安全性和有效性［5］，也发现替格瑞洛显著降低了支架内血栓形成的发生率［10-11］。ATLANTIC研究结果提示，对于STEMT患者，院前应用替格瑞洛是安全有效的［12］。以上研究也奠定了STEMI患者应用替格瑞洛治疗的基础。目前越来越多的研究证实，东亚人群具有更高的出血风险及相对偏低的缺血风险［13-14］。PEGASUS-TIMI 54研究为减量应用替格瑞洛提供了重要依据，该研究发现替格瑞洛60 mg与90 mg的抗血小板作用强度相似［8］，从而为替格瑞洛60 mg获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于AMI 1年以后的患者提供了依据。此后，国内外多项研究证实了替格瑞洛减量治疗在高龄、糖尿病等出血高风险患者中的安全性和有效性［9，15-21］。但是，目前尚缺少减量替格瑞洛在接受PPCI的STEMI患者中应用的经验。本研究通过PSM比较不同剂量替格瑞洛治疗STEMI患者的效果。结果发现，应用不同剂量替格瑞洛治疗后出院及出院1、3、6个月时，减量组和标准组患者PLT和PAR无统计学差异（Pgt;0.05），两组患者随访期间MACE发生率也无明显差异（Pgt;0.05）。因此认为，与标准剂量替格瑞洛相比，低剂量替格瑞洛60 mg在STEMI患者PPCI术后应用是安全有效的，为替格瑞洛60 mg在STEMI患者PPCI后的应用，提供了重要的参考依据。

本研究通过对患者血小板参数和血小板聚集率的比较，作为观察替格瑞洛疗效的重要指标。

MPV反映血小板的体积大小与生理功能，也可影响血栓形成与机体炎性反应［22］。本研究结果显示，减量组患者出院时和出院6个月时MPV水平高于标准组。这一结果提示减量替格瑞洛治疗对血小板活化和功能具有一定的影响。

光学比浊法（LTA）是一种常用的血小板聚集功能检测方法，可以用于预测ACS患者支架内血栓形成和出血的风险［23-24］。LTA价格低廉，曾作为血小板功能研究的“金标准”，广泛用于药效动力学和临床研究中。本研究对两组患者住院期间和随访6个月内的血小板参数和血小板聚集率进行了监测，结果提示替格瑞洛

60 mg具有和标准剂量相似的抗血小板聚集效果，该结果与PEGASUS-TIMI 54研究一致，也为保证STEMI患者PPCI术后治疗的有效性提供了保障。但是也要认识到，现有血小板功能检测可能受到检测技术的影响，其与临床事件的相关性还需要进一步观察分析［25］。因此还需要通过增加样本量和加强临床随访观察来比较不同抗血小板治疗方法的临床效果和安全性。

替格瑞洛代谢过程中增强了腺苷的生物学效应，在抑制增加了呼吸困难和心室停搏发生率［26］，导致替格瑞洛的停药率更高［27］。在本研究中，两组患者均入选的是按计划完成门诊随访的病例，因此，并未发现因严重呼吸困难或心室停搏导致患者停药的情况。关于替格瑞洛60 mg的不良反应，还需要通过前瞻性随机对照研究加以观察和比较。

本研究存在一定的局限性：（1）样本量较小；（2）非随机对照研究；（3）本文仅纳入了完成门诊随访患者，未对失访患者的失访原因进行分析，也未能对小出血事件进行随访。

综上所述，本研究基于PSM比较不同剂量替格瑞洛治疗接受PPCI的STEMI患者的治疗效果，结果发现，在接受PPCI的STEMI患者中替格瑞洛60 mg治疗是安全有效的，为优化STEMI患者PPCI术后抗血小板治疗提供参考。未来还需通过随机对照的多中心临床研究，以及真实世界研究加以进一步的分析和证实。

作者贡献：汪雁博提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文；苏利芳、刘畅畅、周庆、田佳进行数据的收集与整理，统计学处理，图、表的绘制与展示；支伟、傅阳进行论文的修订；谷新顺负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

汪雁博https：//orcid.org/0000-0001-7733-4672

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（收稿日期：2024-05-11；修回日期：2024-07-04）

（本文编辑：康艳辉）

基金项目：河北省2023年政府资助临床医学优秀人才培养项目（ZF2023152）

引用本文：汪雁博，苏利芳，刘畅畅，等. 不同剂量替格瑞洛治疗ST段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性：基于倾向性评分匹配［J］. 中国全科医学，2025，28（3）：372-378. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0150.［www.chinagp.net］

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