医保支付方式改革对居民幸福感的影响

摘" "要：为评估医保支付方式改革提升居民幸福感的机制与效果，利用2019年国家试点按疾病诊断相关分组（DRGs）付费政策这一准自然实验，结合中国家庭追踪调查（CFPS）数据，构建双重差分模型。研究发现，医保支付方式改革有效提升了居民的幸福感。机制分析表明，改革降低了居民医疗费用自付比例，但居民健康追求提升等因素令医疗支出占家庭收入比例提高却部分抵消了改革红利。因此，改革重点应加强医疗费用监管，缩小城乡及地域间医疗资源的差异，提升全体居民的幸福感。

关键词：医保支付方式改革；居民幸福感；双重差分模型

中图分类号：R197.1" " " "文献标志码：A" " " 文章编号：1673-291X（2024）22-0114-04

引言

幸福感是观测人民美好生活的重要指标，党的二十大报告指出“让人民生活幸福是国之大者”。结合重大经济社会政策，探讨其影响居民幸福感的机制有重要现实意义。理论上，社保制度可缓解因收入差距引发的居民幸福感的降低（陶纪坤，2020）。因此，通过社保制度改革优化成为提升幸福感的重要路径。医疗支出不合理增长影响家庭消费质量（王超群，2017），而医保支付方式改革能控制医疗支出并优化结构，减轻居民负担。因此，在我国总额预付、DRGs、DIP等新型医保支付方式推行的背景下，探讨其对居民幸福感的影响机制并进行实证检验，研究提升居民幸福感的新策略十分必要。

基于此，本文将国家2019年试点推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费政策作为准自然实验，采用双重差分法研究其对居民幸福感的影响。本文可能的边际贡献在于：第一，基于医改的准自然实验定量识别改革与幸福感的关系，提供了区别于已有文献的经验证据。第二，引入医疗支出占家庭收入比例和自付比例的中介变量，丰富政策效应解读。

一、理论分析与研究假说

（一）医保支付方式改革演进

三医联动改革下，医保支付方式改革是医保与医疗体制改革的关键内容。医保DRG支付制度改革政策演变如表1所示。

（二）理论分析与研究假说

现有文献中，主要关注消费结构对幸福感的影响。研究者证实了以教育、医疗等为代表的“家庭核心消费”对居民幸福感具有决定性作用。未来不确定性会削弱人们的幸福感，而社会保障体系作为“安全网”和“减震器”（阳义南和章上峰，2016），可以确保基本生活和医疗需求，有效防范风险，从而降低居民的不安全感。

H1：医保支付方式改革对居民幸福感有正向影响。

医疗支出是家庭致贫的主因（陈贵富等，2022）。从机制上看，医疗费用不合理增长导致的超额负担、医疗支出的不确定性（张红伟等，2016）是拉低家庭消费质量的主要原因。实践表明，医保支付方式改革以DRG为核心，是遏制医疗费用不合理增长的关键（冯毅，2023）。同时，提升医疗保险统筹层次或诱发委托代理问题，导致医保自付比例减少（朱恒鹏等，2020），有效减轻了家庭的经济压力，从而提高了居民的幸福感。

H2：医保支付方式改革政策通过降低居民医疗费用自付花费比例提高居民幸福感。

现有研究虽然肯定了医保制度的减贫效应，但对其控费效果的结论并不完全一致（刘宏等，2024）。医疗保险待遇快速提升降低了居民对医疗服务价格的敏感性（封进等，2009），可能导致医疗资源的过度使用，出现公共医疗支出增长与居民“受益幻觉”共存的局面（代志明，2013）。由于存在挤出效应，消费压力对居民幸福感存在稳健的负向影响，弱化了收入提高增强居民幸福感的效果。

H3：医保支付方式改革提升居民幸福感的政策效应会因医疗保健支出占家庭当年总收入比例提升而削弱。

二、研究设计

（一）模型选取与设定

本文引入双重差分模型，将国家医保局发布DRGs试点城市名单的2019年作为政策执行前后的观察时点，将2019年后处在30个试点城市的居民作为处理组，对照组为未受到政策干扰的居民。设定量化模型如下：

happinessit=a1+β1postit+βX+μi+Tt+εit（1）

本文使用微观面板数据，控制个体μi和时间固定效应Tt，X为控制变量，εit为随机扰动项，下标i和t表示个体和年份。

（二）变量定义与描述

对于变量的描述如表2所示。

（三）数据说明

本文数据来源，中国家庭追踪调查（CFPS），选取了2016年、2018年、2020年这三年的微观家庭面板数据。剔除了年龄在16岁以下以及未参保人群的样本。

三、实证分析

（一）基准回归

下页表3的列（1）指出政策的实施使居民幸福感在5%水平下显著提高。假设1成立，即医保支付方式改革有效提升居民幸福感。

（二）平行趋势检验

平行趋势检验结果如图1所示，改革前估计系数不显著，改革后显著，通过平行趋势检验。

（三）异质性分析

1.城乡异质性

受访者按国家统计局城乡分类，分为农村居民和城镇居民。从表3可知，改革显著提升城镇居民幸福感，但对乡村居民影响不显著。

2.区域异质性

受访者按所在城市地理位置分为东部、中部和西部三个子样本，分别评估改革对这三个地区居民幸福感的影响（见表3）。改革对东部有显著正面影响，对中部影响为正但不显著，对西部则在10%显著水平下为负。

（四）稳健性检验

1.替换被解释变量

本文使用“生活满意度”自评替换被解释变量进行重新估计。回归结果如表4中（1）所示与基准结果相似，结果稳健。

2.对被解释变量重新赋值

居民幸福感数据受多重因素影响，本文参考高琳（2012）方法，对幸福感评价等级重新赋值：0—2为“不幸福”，3—7为“一般幸福”，8-10为“幸福”。回归结果如表4中（2）所示，在1%的水平下显著为正，与基准结果相似。

表4" 稳健性分析结果

四、医保支付方式改革影响居民幸福感的机制检验

为检验医保支付方式改革对居民幸福感的影响机制，构建中介效应模型以深入探究。

med_self_rateit=a1+β2postit+βX+μi+Tt+εit（2）

happinessit=a1+β3postit+β4med_self_rateit+βX+μi+Tt+εit（3）

med_exp_rateit=a1+β5postit+βX+μi+Tt+εit（4）

happinessit=a1+β6postit+β7med__exp_rateit+βX+μi+Tt+εit（5）

本研究借鉴温忠麟等的方法（2014）进行研究，并使用Bootstrap方法验证结果。表5中列（1）至列（3）表明改革能够减少自付比例，提高居民的幸福感。列（1）到列（4）和列（5）的结果显示，改革伴随居民健康追求提升、医疗技术进步等因素的作用可能导致居民医疗支出占家庭收入比例增加，反而降低了幸福感。

表6为改革对居民幸福感影响的Bootstrap检验间接效应结果。Bootstrap检验显示95%的置信区间分别为[0.010，0.030]、[0.001，0.007]，由于两区间都不包含0，因此表明该模型中的调节中介效应显著。

综上所述，本文的假设2和假设3得到验证。

五、研究结论与政策建议

研究证实，2019年医保支付方式改革总体上提升了居民幸福感。但对城乡居民效果不同：城镇显著提升，乡村则下降。分区域看，改革提升了东部居民幸福感，对中部影响不明显，对西部则产生负效应。机制检验显示，改革虽降低自付比例，但可能总医疗费用未充分降低，导致居民经济负担仍然较重。

为优化医保支付方式改革，提升居民幸福感，本文提出以下建议：第一，优化医疗支出结构，切实推进价值医疗，确保医疗资源的合理高效利用，减轻居民负担；第二，充分考虑城乡差异，推动城乡医保一体化和医疗服务供给协同，逐步消除城乡医保制度差异，享受优质的医疗服务；第三，加强区域协调统筹。缩小地区医保待遇差距，推动健康机会均等化，提升居民幸福感。

参考文献：

[1]" "陶纪坤.共享发展视角下我国社会保障再分配机制及实现方式研究[J].当代经济研究，2020（2）：78-87，113.

[2]" "王超群.我国基本医疗保险关系转移接续问题研究[J].中州学刊，2017（6）：64-69.

[3]" "阳义南，章上峰.收入不公平感、社会保险与中国国民幸福[J].金融研究，2016（8）：34-50.

[4]" "陈贵富，高冠华.政府卫生投入与家庭贫困[J].中国经济问题，2022（5）：56-71.

[5]" "张红伟，吉媛.我国城镇居民医疗支出对居民消费水平的影响研究[J].价格理论与实践，2016（5）：104-107.

[6]" "冯毅.我国收付费协同的医保支付方式改革现状及发展趋势[J].中国卫生经济，2023，42（10）：14-16.

[7]" "朱恒鹏，岳阳，林振翮.统筹层次提高如何影响社保基金收支—委托—代理视角下的经验证据[J].经济研究，2020，55（11）：101-120.

[8]" "刘宏，段雪怡，王天宇.价值医疗视角下的医保门诊共济保障与居民健康[J].管理世界，2024，40（2）：134-148，191，149-150.

[9]" "封进，余央央.医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述[J].中国卫生政策研究，2009（9）：33-39.

[10]" "代志明.中国公立医院的改革成本测算研究：以取消“药品加成”改革为例[J].现代经济探讨，2013（5）：38-42.

[11]" "高琳.分权与民生：财政自主权影响公共服务满意度的经验研究[J].经济研究，2012，47（7）：86-98.

[12]" "温忠麟，叶宝娟.中介效应分析：方法和模型发展[J].心理科学进展，2014，22（5）：731-745.

The Impact of Health Insurance Payment Reform on Residents’ Well-Being

—Quasi Natural Experiment Based on DRGs Payment Policy Reform

DUAN Dingqiang， YANG Yun

（College of Economics， Wuhan Textile University， Wuhan 430200， China）

Abstract： To assess the mechanism and effect of health insurance payment reform to enhance residents’ well-being. Using a quasi-natural experiment， the 2019 national pilot payment policy by disease diagnosis-related groups （DRGs）， combined with data from the China Family Tracking Survey （CFPS）， a double-difference model is constructed. The study finds that the reform of health insurance payment method is effective in improving residents’ well-being. Mechanism analysis shows that the reform reduces residents' out-of-pocket medical expenses， but the dividends of the reform are partially offset by the increase in the proportion of medical expenses to total household income in the current year due to factors such as the increase in residents， pursuit of health. Therefore， the focus of the reform should be on strengthening the regulation of medical expenses， reducing the disparity of medical resources between urban and rural areas and between regions， and enhancing the sense of well-being of the entire population.

Key words： Reform of medical insurance payment methods; Residents’ sense of happiness; Double difference model

[责任编辑" "妤" "文]