老年心血管患者长期用药的利与弊

患者欧某，男，70岁，退休工人，发现高血压15年，反复头晕3年。2020年2月在当地医院就诊，当时血压160/90mmHg，医生给予厄贝沙坦+左旋氨氯地平治疗。患者坚持服药治疗半年，担心药物对肝肾功能损伤，自行停药，仅偶尔头晕时服药1～2天。今年3月因突发头痛，继之昏迷，送入我院急诊，诊断高血压并大量脑溢血，住院抢救2天，无效死亡。

长期在临床工作，发现不少老年心血管疾病患者正如上述患者一样，不能坚持长期药物治疗，常常不遵医嘱，自行药物减量，或者身体不适时短暂服药，甚至完全停止药物治疗。其原因多数不是因为经济困难，而是患者对病情风险不够重视和担心长期药物治疗伤肝肾的副作用。国内研究发现心血管疾病患者遵从药物治疗的医嘱依从性仅为46.7%，即53.3%患者不能坚持长期药物规范治疗，这些人群中又以老年人为主。本文就以目前临床研究循证依据为基础，谈谈老年心血管疾病患者常用药物如他汀类药物、血管紧张素受体II拮抗剂沙坦类药物、钙拮抗剂地平类药物，长期应用会不会伤肝伤肾这个话题。

他汀类药物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等，主要降低血清、肝脏胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平。低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化心血管病致病性危险因素，所以，他汀类药物是针对动脉粥样硬化心血管病的对症治疗。近五十年，已有多项临床研究证实他汀类药物长期应用防治冠心病、心肌梗死、脑卒中，延缓动脉粥样硬化有显著疗效。而分析各种大规模临床试验的 49275例常规剂量他汀治疗患者，结果显示他汀治疗组肝功能异常和对照组的发生率无显著差异（1.14% vs 1.05 %） 。即使437例非酒精性脂肪肝轻度肝功能异常患者，长期接受阿托伐他汀治疗，也没有证据表明会增加肝功能损伤的风险。根据预防肾脏和血管终末期疾病干预试验等研究结果，发现长期用他汀治疗对患者肾功能没有影响。甚至有研究发现动脉粥样硬化致肾动脉狭窄的患者，长期用他汀治疗对肾脏有保护作用。

血管紧张素受体II拮抗剂沙坦类药物是目前临床上治疗高血压最常用的一类长效降压药，主要包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。沙坦类药物通过阻断血管紧张素II的受体，不仅具有降血压，还可降尿蛋白以及延缓肾损害。分别观察氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦等多中心双盲研究，观察时间至少1.5年，参与人数上万，结果显示长期治疗肾功能异常发生率仅0.8%～1.4%。早年一项日本临床研究，高血压患者每天服用氯沙坦50mg治疗1年，血压达标同时，对其肾小球滤过率、肾血流量、尿量及肝功能的各项指标没有影响。研究发现糖尿病伴高血压蛋白尿患者服用氯沙坦50mg治疗8周，血压达标同时，患者尿蛋白明显减少，尿白蛋白排泄率明显降低。所以，血管紧张素受体II拮抗剂沙坦类药物对肾脏具有保护作用，是各种肾脏病及糖尿病高血压的首选用药，而且对蛋白尿的患者，即使血压不高也可以选择使用。但是，对于肝、肾功能已有严重损害或双侧肾动脉狭窄的人群，沙坦类降压药可能加重肝、肾功能的损害。所以，有肝、肾功能损害的患者一定要在专科医生的指导下服用沙坦类药物。

钙通道阻滞剂，俗称“地平”类降压药是我国高血压患者使用最广泛的一类降压药。长期服用地平类降压药不会对肝、肾功能形成不良影响，从另外一种意义上说，合理地应用地平类降压药，控制好血压水平，可以减少高血压引起肾脏危害，长期服用地平类降压药，还对高血压患者肾脏有一定的保护作用。“地平”类降压药在高血压领域已经有很多的临床试验，观察药物包括硝苯地平、氨氯地平、尼群地平和非洛地平等，观察对象多在数千患者，观察时间多在3年以上，结果均一致表明了治疗高血压有效，对肝肾功能没有影响。因此，长期服用地平类降压药，不用担心长期服药会带来肝肾功能损伤的问题。

综合上述，长期坚持药物治疗，目的是防治高血压、动脉粥样硬化等逐渐地损伤心脑肾血管及主动脉大血管的现象，预防心衰、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、脑出血、肾衰、心律失常、主动脉夹层等等恶性后果发生。是药三分毒，治疗心血管疾病的药物也不例外。但心血管疾病药物是总体安全的，药物产生效益远远大于药物产生的副作用，在医生指导下正确用药的前提下，心血管疾病药物不会对肝、肾功能造成损伤。即使药物产生了对肝、肾功能损伤，也是可控的，可以改用其他药物替代。请患有心血管疾病的老年朋友，千万不要因为虚无缥缈的谣言，而拒绝用药，耽误病情。

编辑/肖丹