DME患者黄斑微循环和细胞因子与抗VEGF疗效的关系

[摘要]"目的"探讨糖尿病黄斑水肿（diabetic"macular"edema，DME）患者抗血管内皮生长因子（vascular"endothelial"growth"factor，VEGF）治疗后黄斑区微循环和房水细胞因子表达的变化，并分析其与抗VEGF疗效的关系。方法"选取2021年10月至2023年8月于南昌市第一医院就诊的DME患者62例（91眼），均行玻璃体腔注射康柏西普治疗。根据黄斑中心厚度（central"macular"thickness，CMT）的降幅将其分为疗效显著组（CMT降幅≥100μm，59眼）和非疗效显著组（CMT降幅lt;100μm或增加，32眼）。分析抗VEGF治疗后CMT、黄斑浅层毛细血管丛（superficial"capillary"plexus，SCP）血管密度（vessel"density，VD）、中心凹无血管区（fovea"avascular"area，FAZ）、VEGF、白细胞介素（interleuki，IL）-6、IL-8、IL-10的变化。采用受试者操作特征曲线（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲线）评估各指标的疗效预测价值。结果"治疗前，疗效显著组患眼房水的VEGF、IL-10均显著高于非疗效显著组，IL-8水平显著低于非疗效显著组（Plt;0.05）；治疗后，两组患眼房水的VEGF、IL-6、IL-8、IL-10均显著低于本组治疗前（Plt;0.05），疗效显著组患眼房水的VEGF、IL-6、IL-8均显著低于非疗效显著组，IL-10水平显著高于非疗效显著组（Plt;0.05）；抗VEGF治疗前后，两组患眼的FAZ面积和SCP-VD均无显著变化（Pgt;0.05）。相关性分析显示，基线房水VEGF（r=0.571，Plt;0.001）、IL-10（r=0.382，P=0.008）与CMT降幅呈正相关；IL-8与CMT降幅呈负相关性（r=–0.689，Plt;0.001）；IL-6、FAZ面积、SCP-VD与CMT降幅无相关性（Pgt;0.05）；细胞因子水平与FAZ面积和SCP-VD无相关性（Pgt;0.05）。ROC曲线结果显示，基线房水IL-8、VEGF和IL-10预测抗VEGF疗效的曲线下面积分别为0.825、0.813和0.676。结论"DME患者的基线房水VEGF、IL-8、IL-10水平与抗VEGF疗效相关，且能够预测抗VEGF疗效。

[关键词]"糖尿病黄斑水肿；房水细胞因子；黄斑区微循环；黄斑中心厚度

[中图分类号]"R774.1""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.005

Relationship"between"macular"microcirculation，"cytokines"and"anti-VEGF"efficacy"in"DME"patients

JIN"Yu1，"LIU"Miao1，"YUAN"Fangxiu1，"WANGnbsp;Ling1，"ZENG"Qiongjuan2，"ZHU"Yuzhen1，"TU"Jiaojiao1，"WANG"jun3

1.Department"of"Ophthalmology，"the"First"Hospital"of"Nanchang，"Nanchang"330008，"Jiangxi，"China;"2.Department"of"Clinical"Nursing，"Medical"College"of"Nanchang"Institute"of"Technology，"Nanchang"330044，"Jiangxi，"China;"3.Department"of"Science"and"Education，"the"First"Hospital"of"Nanchang，"Nanchang"330008，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"changes"of"macular"microcirculation"and"aqueous"humor"cytokine"expression"in"patients"with"diabetic"macular"edema"（DME）"after"anti-vascular"endothelial"growth"factor"（VEGF）"treatment，"and"analyze"the"relationship"with"efficacy."Methods"A"total"of"62"patients"（91"eyes）"with"DME"who"were"treated"in"the"First"Hospital"of"Nanchang"from"October"2021"to"August"2023"were"selected"and"treated"with"intravitreal"injection"of"conbercept."According"to"the"reduction"of"central"macular"thickness"（CMT），"they"were"divided"into"efficacy"significant"group"（CMT"reduction"≥100μm，"59"eyes）"and"non-efficacy"significant"group"（CMT"reductionlt;100μm"or"increase，"32"eyes）."The"changes"of"CMT，"vessel"density"（VD）"of"superficial"capillary"plexus"（SCP），"fovea"avascular"area"（FAZ），"VEGF，"interleuki"（IL）"-6，"IL-8，"and"IL-10"after"anti-VEGF"treatment"were"analyzed."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"evaluate"the"predictive"value"of"each"index."Results"Before"treatment，"the"levels"of"VEGF"and"IL-10"in"aqueous"humor"in"efficacy"significant"group"were"significantly"higher"than"those"in"non-efficacy"significant"group，"and"the"level"of"IL-8"was"significantly"lower"than"that"in"non-efficacy"significant"group"（Plt;0.05）."After"treatment，"levels"of"VEGF，"IL-6，"IL-8"and"IL-10"in"aqueous"humor"in"both"groups"were"significantly"lower"than"before"treatment"（Plt;0.05）."The"levels"of"VEGF，"IL-6"and"IL-8"in"aqueous"humor"in"efficacy"significant"group"were"significantly"lower"than"those"in"non-efficacy"significant"group，"and"the"level"of"IL-10"was"significantly"higher"than"that"in"non-efficacy"significant"group"（Plt;0.05）."Before"and"after"anti-VEGF"treatment，"there"were"no"significant"changes"in"FAZ"area"and"SCP-VD"in"both"groups"（Pgt;0.05）."Correlation"analysis"showed"that"VEGF"（r=0.571，"Plt;0.001）"and"IL-10"（r=0.382，"P=0.008）"in"aqueous"humor"at"baseline"were"positively"correlated"with"CMT"reduction，"IL-8"was"negatively"correlated"with"CMT"reduction"（r=–0.689，"Plt;0.001）."IL-6，"FAZ"area"and"SCP-VD"were"not"correlated"with"CMT"reduction"（Pgt;0.05）."Cytokine"levels"were"not"correlated"with"FAZ"area"and"SCP-VD"（Pgt;0.05）."ROC"curve"results"showed"that"area"under"the"curve"of"IL-8，"VEGF"and"IL-10"at"baseline"predicting"anti-VEGF"efficacy"were"0.825，"0.813"and"0.676，"respectively."Conclusion"The"levels"of"VEGF，"IL-8，"and"IL-10"in"aqueous"humor"at"baseline"in"DME"patients"were"correlated"with"anti-VEGF"efficacy"and"could"predict"the"efficacy"of"anti-VEGF.

[Key"words]"Diabetic"macular"edema;"Aqueous"humor"cytokines;"Macular"microcirculation;"Central"macular"thickness

糖尿病视网膜病变（diabetic"retinopathy，DR）是糖尿病最常见的并发症，由视网膜微血管和视网膜神经结构损伤所致[1]。DR已成为全球致盲尤其是工作年龄人群视力障碍的主要原因之一，而糖尿病黄斑水肿（diabetic"macular"edema，DME）是影响糖尿病患者视力最重要的因素[2-3]。抗血管内皮生长因子（vascular"endothelial"growth"factor，VEGF）是目前治疗DME最有效的方法，但仍有少部分患者治疗效果不佳，表明除VEGF外，可能存在其他因素参与DME进展[4]。研究发现炎症因子在DME进展中发挥作用[5-6]。因此，探究DME患者房水炎症因子水平及其与抗VEGF疗效的关系具有重要的临床价值。光学相干断层扫描血管成像（optical"coherence"tomography"angiography，OCTA）可量化视网膜毛细血管，具有无创、检查迅速及无并发症等优点[7]。与健康人群相比，DME患者的黄斑中心凹无血管区（fovea"avascular"area，FAZ）面积更大，且视力丧失可能与FAZ扩大有关[8]。然而，DME患者玻璃体腔抗VEGF治疗后的黄斑血流变化仍不明确[9-11]。本研究旨在观察DME患者行玻璃体腔注射康柏西普治疗后房水细胞因子水平、FAZ面积、黄斑浅层毛细血管丛（superficial"capillary"plexus，SCP）血流密度（vessel"density，VD）和黄斑中心厚度（central"macular"thickness，CMT）的变化，并分析房水细胞因子与以上黄斑结构的关系。

1""资料与方法

1.1""研究对象

选取2021年10月至2023年8月于南昌市第一医院就诊的DME患者62例（91眼）。纳入标准：①2型糖尿病患者；②依据2002年糖尿病国际临床分类法确诊为DR非增殖期[12]；③DME符合美国眼科协会诊断标准，即OCT检查显示CMTgt;315μm[13]；④糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖分别低于10%、7.0mmol/L、10mmol/L[14]。排除标准：①近6个月行眼底治疗，如抗VEGF治疗、视网膜激光光凝及玻璃体切除术；②病理性近视、老年性黄斑病变和青光眼患者；③合并严重的全身疾病；"""④OCT/OCTA图像质量差。本研究经南昌市第一医院伦理委员会批准（伦理审批号：KY2021064）并遵循《赫尔辛基宣言》。所有参与者在研究前均签署知情同意书。

1.2""抗VEGF治疗及分组

纳入患者给予玻璃体腔注射治疗，康柏西普（批准文号：国药准字S20130012，生产单位：成都康弘生物科技有限公司，规格：0.05ml/支）0.05ml，每月1次，连续治疗3个月。治疗后CMT降幅≥100μm者纳入疗效显著组，共59眼；CMT降幅lt;100μm或较前增加者纳入非疗效显著组，共32眼。

1.3""眼科检查和人口学信息

患者均行眼压、最佳矫正视力（best"corrected"visual"acuity，BCVA）和OCT/OCTA等眼科检查。首次玻璃体腔注射康柏西普治疗前收集患者的一般资料，并抽取房水。抗VEGF治疗第3针结束后1个月再次收集相关数据。利用国际标准视力表测量BCVA，并记录为最小分辨角对数视力。眼压测量使用非接触性眼压计（日本Topcon，CT-1）。

1.4""OCT/OCTA检查

患者散瞳后，使用德国海德堡OCT/A诊断仪对黄斑区进行线性扫描（扫描面积：6mm×6mm），自动测量CMT。分割错误的图片由眼科医生进行手动矫正。手动勾画FAZ边界后利用OCT/A计算功能得出该区域面积，FAZ面积为重复6次测量后的平均值。将浅层视网膜毛细血管图像导入Image"J，设定格式及像素阈值，并将图像转化为白色背景红色血流图，分别对红色区域、总区域面积进行测量，VD（%）=红色区域面积/总面积×100%。

1.5""房水样本获取和细胞因子检测

使用前房采集穿刺针进入前房并采集0.1ml房水样本送至北京智德医学检验所有限公司，检测白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、IL-10、VEGF。

1.6""统计学方法

采用SPSS"28.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Mann-Whitney"U检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。相关性分析采用Spearman分析。绘制受试者操作特征曲线（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲线）评估各指标的疗效预测价值。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者的一般资料比较

疗效显著组患者男20例，女18例；平均年龄（55.6±11.9）岁；平均糖尿病病程（12.0±5.8）年。非疗效显著组患者男13例，女11例；平均年龄（57.0±10.0）岁；平均糖尿病病程（11.8±5.9）年。两组患者患眼的BCVA、眼压、CMT比较差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2""两组患眼治疗前后的房水细胞因子、浅层黄斑区微循环比较

治疗前，疗效显著组患眼房水的VEGF、IL-10均显著高于非疗效显著组，IL-8水平显著低于非疗效显著组（Plt;0.05）；治疗后，两组患眼房水的VEGF、IL-6、IL-8、IL-10均显著低于本组治疗前（Plt;0.05），疗效显著组患眼房水的VEGF、IL-6、IL-8均显著低于于非疗效显著组，IL-10水平显著高于非疗效显著组（Plt;0.05）；抗VEGF治疗前后，两组患眼的FAZ面积和SCP-VD均无显著变化（Pgt;0.05），见表2。

2.3""基线房水细胞因子和浅层黄斑区微循环与CMT

降幅的关系

基线房水VEGF（r=0.571，Plt;0.001）、IL-10（r=0.382，P=0.008）与CMT降幅呈正相关；IL-8与CMT降幅呈负相关（r=–0.689，Plt;0.001）；IL-6、FAZ面积、SCP-VD与CMT降幅无相关性（Pgt;0.05）。

2.4""基线房水IL-8、IL-10、VEGF的疗效预测价值

ROC曲线结果显示，基线房水IL-8、VEGF和IL-10预测抗VEGF疗效的曲线下面积（area"under"the"curve，AUC）分别为0.825（95%CI：0.711～0.934）、0.813（95%"CI：0.698～0.930）和0.676（95%"CI：0.532～0.809）。

2.5""基线房水细胞因子与浅层黄斑区微循环的关系

VEGF、IL-6、IL-8、IL-10与FAZ面积和SCP-VD均无相关性（Pgt;0.05），见表3。

3""讨论

本研究发现抗VEGF治疗可有效减轻DME患者的黄斑水肿程度，且房水VEGF和炎症因子水平均较治疗前显著降低，但黄斑区微循环变化不明显。此外，VEGF和炎症因子与抗VEGF疗效有关，且具有一定预测作用。

3.1""DME患者抗VEGF治疗后黄斑结构的变化

本研究结果显示抗VEGF治疗可有效促进DME患者黄斑区视网膜厚度下降，与既往研究结果一"""""致[15-16]。Statler等[17]报道DME患者治疗后黄斑区浅层和深层VD降低；也有研究报道抗VEGF治疗可改善DME患者黄斑区微循环缺血状态[18-20]。但笔者未观察到黄斑区微循环的变化，分析原因：①抗VEGF治疗短期内VEGF水平下调抑制血管再生导致黄斑区缺血加重，或抗VEGF治疗后的某一时间点，因黄斑水肿移位的血管复位使VD增加，本研究的观察节点恰好错过。②DME患者视网膜层解剖变形造成OCTA中自动分割不准确。③抗VEGF治疗首先影响黄斑区深层血流，当前治疗下黄斑区浅层微循环不受影响。④样本量不足，未来需要大样本研究阐述抗VEGF治疗与黄斑区微循环的关系。

3.2""DME患者抗VEGF治疗后房水细胞因子的变化

本研究显示DME患者玻璃体腔抗VEGF治疗后房水细胞因子水平下降，这可能是炎症因子与抗VEGF药物存在相互作用所致。但丁国龙等[21]发现DME患者抗VEGF治疗后3～7d，IL-6和IL-8水平较治疗前升高，VEGF水平降低。推测有以下原因：①观察时间点不同，本研究观察时通过代偿通路促使炎症因子升高的作用已消失。②VEGF和炎症因子存在相关性，因此抗VEGF治疗抑制VEGF表达后，其与炎症因子之间的相互作用通路可能受影响，从而间接抑制炎症因子生成[22]。

3.3""抗VEGF疗效和房水细胞因子的关系

本研究结果显示VEGF、IL-10和IL-8与CMT降幅相关，与先前研究报道结果相似[23]。研究发现DME可促进IL-8表达上调，进而增加血管通透性导致黄斑水肿加剧[24]。表明随着疾病的发展，炎症因子可能是影响黄斑水肿程度的主要因素，这可能是部分患者对抗VEGF药物低应答的原因[25-28]。本研究未发现FAZ面积和SCP-VD与CMT降幅相关，这与Lee等[29]研究结果一致。研究发现相较于单纯DR，DME患者深层FAZ面积更大，因此DR深层视网膜毛细血管丛较浅层更早出现微循环变化[30-31]。

综上，抗VEGF治疗可下调房水VEGF和炎症因子水平，对黄斑区浅层微循环无影响。基线VEGF、IL-8和IL-10水平与抗VEGF疗效相关，并具有一定预测价值。黄斑区微循环变化与抗VEGF疗效和细胞因子表达无相关性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–07–11）

（修回日期：2024–10–14）