需求导向下医疗救助社会工作模式创新研究

摘" "要：医疗救助工作是基本医保制度体系的重要组成部分。宁波市海曙区医保局致力于打造医疗救助社会工作“宁波海曙”实践模式暨焕然“医”新项目。自2019年开始，项目以政府为主导，通过数字化改革打造数字化应用场景平台，以高标准驱动医疗救助。在工作过程中，以医疗救助家庭实际需求为导向，由专业社会工作者深度参与，以推动专业医疗救助社会工作，以期提供全方位、个性化、多元化专业服务，满足医疗救助对象的救助需求，助力医疗救助服务工作高质量发展，打造以需求为导向的医疗救助社会工作创新模式。

关键词：需求导向；医疗救助；社会工作；本土化；模式创新

中图分类号：C913" " " "文献标志码：A" " " 文章编号：1673-291X（2024）20-0119-06

一、项目背景与问题提出

医疗救助制度于2002年首次提出，指国家和社会针对因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持，是构成我国基本医疗保障制度体系的不可忽视的一部分。医疗救助申请人员主要为最低生活保障对象、特困供养人员、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人群，是为解决贫困家庭由于经济原因导致其自身无法满足对基本医疗服务的需求转而由政府给与其必要支持的问题[1]。2018年专门成立国家医疗保障局，旨在精准识别有效需求和科学拆解服务供给基础上推进医疗保障供需有效匹配，将“中国特色”转化为“中国优势”，推动“中国思考”和“中国方案”。

医疗保障是实现共同富裕的重要途径和制度保障，而实现共同富裕是医疗保障制度发展的价值目标。医疗保障制度在促进经济社会发展、治理因病致贫返贫、促进全民健康等方面发挥了重要作用。当前，为实现共同富裕目标，医疗救助对象已由收入型贫困家庭扩围至支持型贫困家庭[2]。但随着社会进步和发展，医疗救助工作面临多元化需求现况，一是医疗救助工作“事多”和“人少”矛盾。面对医疗救助信息和诉求变化，救助工作“事多”与基层力量“人少”矛盾更突出，救助资源难以满足求助量，需要引入专业服务，提升服务温度。二是医疗救助服务“物质”和“精神”需求匹配度。医疗救助服务工作的要求越来越高，既要回应经济需求又要回应精神需求，需要引入社会力量整合资源，提升服务精度。三是数字化改革中“传统”和“现代”融合。面对传统医保信息系统数据库功能，需要加强数字信息的比对和碰撞，引入专业评估分析，提升服务效度。

在此背景下，宁波市海曙区医疗保障局（简称“医保局”）积极思考如何通过数字化提高工作效率、专业化提升服务能力、社会化延伸医保臂膀，率先在全省范围内提出通过“政府购买项目”方式助力医疗救助工作路径，即医保局联合第三方社会组织（宁波市海曙区和义社工师事务所）合作打造的焕然“医”新——海曙区医疗救助家庭社会工作服务品牌项目（简称“焕然医新”项目），将以医疗救助对象需求为前提，提供专业服务工作。本文以焕然“医”新项目为例，重点分析医疗救助社会工作的本土工作模式。

二、焕然“医”新医疗救助社会工作创新模式

本项目中医疗救助对象以低保户、低保边缘户为主，同时在相对贫困新衡量下贫困群体规模扩大下也在逐步拓展医疗救助对象，这对共同富裕目标下政府如何扩围医疗救助对象提出了新要求。同时，医疗救助家庭中大多长期承担疾病困扰，亟待医保救助兜底；基于文化水平及信息通畅问题，部分医疗救助家庭的政策知晓率低；面对多元救助需求，如何精准完成医疗救助等均需全面考量。基于此，本项目以医疗救助对象需求为根本，强化数字赋能，打造数字化应用场景平台，积极探索新时代医疗救助社工服务的体系机制、方式流程、手段工具等创新，同时结合专业化综合服务，努力提升海曙区医疗救助服务数字化、精细化、社会化水平，打造“全程—广域”的社会救助整合实践新模式。其中，第一，“全程”指的是社会救助工作覆盖需求评估、服务分流、跟进支持、成效评估等全过程（暨行动过程）。第二，“广域”指救助领域工作从微观个体—微观环境、宏观个体（群体）—微观环境、微观个体—宏观环境、宏观个体（群体）—宏观环境等四层面开展介入与干预（暨行动维度）。第三，“临床取向”指的是救助领域社会工作实践应当注重问题解决、需求满足与功能修复（暨行动目标）。详见图1。

（一）数字赋能：高标准驱动医疗救助

以数字化改革引领医疗救助服务工具改革，加快医疗救助对象量化评估、分类需求等基础技术攻关，提升数字救助创新能力。协同打造“焕然医新”数字化应用场景平台（图2），真正打破信息孤岛制约，涵盖“对象管理”“走访信息管理”“微心愿管理”“服务需求管理”和“企业资源管理”五大功能模块，同步运用“基层走访”“回访沟通”“服务跟踪”“协商会诊”“项目评估”5项闭环服务，通过对救助家庭的健康信息、经济信息、疾病情况、日常生活、心理状态、家庭因素六大类共计20余子项进行精细摸排，提升“救助画像”精准度，数字化赋能下实现救助对象精准帮扶。

1.重塑画像：知晓家庭救助现有情况

由医保局牵头研发数字化评估表，评估表包含医疗救助家庭经济等基本信息，以及救助对象的疾病、日常生活、饮食营养、心理状态、家庭因素、社会环境等六大类20多个子项信息，通过对医疗救助家庭信息全方位掌握来进一步提升医疗救助家庭画像辨识度。比如，疾病情况需了解病种、用药、自付费用、家庭医生签约和访视等状况，日常生活需核实语言、睡眠、四肢活动、生活自理能力、辅助器具、活动范围等量化指标内容。在对画像进行整体分析后能够精准识别因病致贫原因和可能可以介入的服务点。

2.重塑需求：清晰家庭救助需求内容

项目根据线上线下反馈的多元诉求，建立“两张清单”，一是以机构康复、临时救助、慈善救助、送餐服务、家庭医生上门服务、适老化改造、辅具适配、日间照料、集中托养、家庭无障碍改造等为内容的政策帮扶类需求清单；二是以经济援助、医疗服务、护理服务、药物援助、医用耗材援助、陪医服务、饮食改善、结对帮扶、家庭康复指导、法律援助、就业援助、学生课业辅导、出行帮扶、心理咨询辅导、精神文化生活帮助、净居亮居改造、微心愿等为内容的社会帮扶类需求清单。项目组定期做需求数据分析，梳理出需求的类别和人数，为下一步资源精准对接提供依据。对于需要及时解决的需求将马上予以回应处置。

3.重塑资源：丰富家庭救助所需资源

项目以医疗救助服务高效协同为基础，以“有需求—必回应”的工作思维来应对医疗救助家庭的需求，努力打造自我变革、创新驱动、灵活弹性、严密高效的新型伙伴式合作关系。一是专业服务共同体。对项目组成员进行专业培训和信息处理培训，对各街镇医保专干进行专项培训，深化救助服务的新认知，掌握救助服务新手段，从底层需求逻辑改变传统医疗救助服务“人找政策”的服务方式，重塑“政策找人”“服务找人”“资源找人”新思维。二是医疗资源共同体。发布爱心召集令，招募愿意提供上门诊疗护理、康复指导、住院治疗便利、药品护理用品代购、赠送、配送、优惠等服务的医疗医药单位。此外，项目组与宁波市三甲医院社工部建立转介机制，对有需要的救助对象提供入院治疗服务。

数字赋能工作实现救助工作从“被动等”到“主动找”。推进高质量医疗救助服务，必须坚持以数字孪生为导向，通过信息融合、数字赋能来实现。社工应善于聚合数字技术赋能医疗救助的多跨场景，有效建立智能感知响应和线上线下融合的分析比对体系，促进医疗资源、政策帮扶、服务需求全面共享和迅速对接，努力在数字化应用下实现信息更新“一个不漏”。

（二）体系赋能：全方位服务推进救助突破

项目致力数字技术与现代救助融合发展，推动救助服务从“有没有”到“好不好”，提升医疗救助服务高质量发展。

1.能够助力医疗救助对象看好病

一是及时“问诊”。及时问诊指精准识别需求，对工作人员专业度要求高。需要其建立“两张清单”，即机构康复、家庭医生上门服务等政策帮扶类需求清单和医疗服务、护理服务等社会帮扶类需求清单。

二是建立会诊机制。建立联合“会诊”机制，精准提供良方，这对工作要求极高，项目组需要横向加强与民政、卫健、慈善、残联等部门协调，协商解决医疗救助专案；纵向落实“区—镇乡（街道）—村（社）”的三级协同工作机制。以“纵横两线”为依托，采用“包案制”合力解决医疗救助个案，打造专业服务共同体。

案例：鼓楼街道王某，信访户，医院义诊确认后需拔除7颗牙齿，另需做13颗活动牙及支架钛合金总计6 700元，根据医保政策需个人自负部分存在3 000元缺口。经过与医保、民政和口腔医院协商会诊，最终由医院承担余下费用。

三是建立转介机制。转介制度是社会工作专业服务中的服务理念，当服务对象对现有医疗资源有顾虑时，工作人员可通过转介为其寻找能够提供个性化、精准化医疗服务的医院或者医生，这对救助对象看好病帮助明显。

案例：石碶街道竺某，腰椎膨出引起变形老化影响找工作。鄞州中医院建议手术，他怕手术风险反而加重病情，希望有更好康养方法，项目组通过宁波三院社工部得到脊柱外科俞主任诊断，让他结合游泳慢跑等运动方式配合服药改善。

四是提供便捷就医通道。当发现医疗救助对象仅由社区家庭医生提供服务无法满足医疗需求时，积极联系医院、红十字会及慈善资源，开通医疗绿色通道，并同步打消服务对象医疗费用、出行便捷等疑虑。

五是常态“回访”。精准跟踪反馈。建立常态化回访机制，动态跟踪救助对象医疗情况、家庭情况、心理健康情况和医疗费用变化情况，不断优化提升多元救助、综合帮扶效果，做到精准救助、精细关怀，切实增强被救助群众的获得感、幸福感、安全感和认同感。

案例：望春街道张某，86岁，肢残一级，是居家供养的特困老人。老人手肿并发烧，社区家庭医生建议尽快去医院处理已溃烂发黑的残指。考虑到老人的特殊情况，项目组联系浙东骨科医院，安排专车接送，开通绿色通道。

2.能够助力医疗救助对象配好药

一是协助找到药品。

二是方便就近配药。部分医疗救助对象因其居住场所距离相关医疗机构较远，在拿药、配药过程中多少会面临一些问题，项目组通过与医保局、残联等反复沟通交流，尽力提供便捷的取药、配药途径，这是工作初衷，也是医疗救助社会工作中国本土化模式发展的具体表现，人文关怀更加细致。

案例：古林镇一户双残家庭，需长期服用精神类药物，年迈父亲每月辗转乘公交4小时去康宁医院配药。项目组通过区医保局、区残联联系多家医院了解到古林卓远愈养康复中心和海曙三院有药可配，及时详细告知配药地点和时间。

三是办好代配药证。部分医疗救助对象因行动不便或者交通不便利，配药过程烦琐复杂，为解决此类问题，项目组积极链接资源，为医疗救助对象家人办理代配药证，解决配药困难问题。当然，配药证也是医疗救助工作结合中国医疗救助制度以及医疗救助家庭的实际需求提出的更契合救助对象需要的服务。

案例：古林镇陈某，古林卫生院没有其平时服用的二种药（左乙拉西坦片、奥卡西平片），配药需转乘到宁波一院去配，一周配一次，非常不方便，项目组主动与区医保局衔接，给其办了一本代配药证，并通过快递送到其家属手中。

3.能够助力医疗救助对象用好策

一是减负。项目组工作人员在工作过程中，针对医疗救助对象具体情况，对照政府政策，在政策范围内为救助对象提供足够资金支持助力康复和治疗，这对救助对象来说能够真正做到减负，这也是医疗救助工作的重中之重。

案例：望春街道刘某靠白蛋白和营养针维持生命。医生建议转去康复医院，家属想就此放弃医治。项目组多次疏导并在主治医生介绍下转到宁波老年康复医院。后续在收到入住预缴费用发票一周后将1万元救助款打入刘某银行账户。

二是补保。部分医疗救助对象因为自身意识不足、经济能力不够等导致医保中断，无法享受医保治疗，项目组社工会帮助其做好医保补缴工作。医保补缴工作能够让医疗救助对象后期更加顺畅地享受医保服务。同时，在医保补缴工作完成并未到正常使用阶段期间，项目组社工也会积极联系政府部门或者医院，开通绿色通道，让其能及时处理好医药费，解决看病问题，免除后顾之忧。

案例：龙观乡钟某的医保中断原因为单位社保中断导致医保无法使用，补缴完成后也要下月扣款到账后医保卡才能正常使用。恰逢其父亲住院并欠费，项目组联系区医保局为其特殊处理，提前缴费并开通待遇助其解决看病问题。

三是提档。如何通过积极提升医疗救助对象资质，在其符合补贴申请时积极帮助完成申请，以确保对象能够实打实享受到补贴待遇也是医疗救助社会工作的工作内容，这对提升医疗救助对象家庭的就医质量、生活质量均有实质帮助。

案例：段塘街道一户双残家庭缪母，反映补助收入较上月减少一千多，要求帮助查询。在与社区、家属沟通中，却发现缪华君符合住房补贴申请条件并建议家属申请办理。同时注意到缪父可以申请残疾等级变更（申请一级残疾鉴定）。目前，缪父已变更为肢体一级，护理补贴随之提高至540元/月（原270元/月）。

4.能够助力医疗救助对象护好体

一是有人照护。医疗救助对象家庭在照护服务层面容易遇到多重问题，如部分医疗救助对象家庭已无力承担日常生活照料、医务照料等。面对此类问题，项目组积极对接街道、社区，链接志愿者资源以及服务中心资源等为其提供合理的外部帮扶工作。确保“有人照护”是助力医疗救助对象护好体的基础。

案例：西门街道双残家庭，姐姐重度精神二级残疾，妹妹重度智力二级残疾，生活不能完全自理，父亲也生活不能自理。三人全靠91岁母亲照顾，其已感力不从心。在项目组跟进下，姐妹俩被安排进日间照料中心，减轻家庭照料负担。

二是有人呵护。医疗救助对象家庭更需要来自社会等各层面的关注与关心，做到有人呵护，对其心理层面得到满足帮助巨大。如中秋节日项目组联合宁波城投公司、宁波供销再生资源科技有限公司共同开展月饼回收计划，发动员工回收月饼220盒，并全部送到有需要的救助对象手中。

三是有人陪护。面对部分医疗救助对象无法自行完成就医工作，项目组主要通过链接资源，由志愿者陪同、陪诊师义务服务等方式为其提供帮扶和陪护，助力其顺利完成医院就诊工作。

案例：江厦街道叶某，低保独居未婚，文化水平低无法自行完成就医，希望有人陪同就医。项目组联系宁波三院安排志愿者跟老人陪诊，让老人直接到医院即可。在医务社工和志愿者的协助下顺利完成了喉镜检查并配了药，开心回家。

5.能够助力医疗救助对象上好学

一是在助学方面。医疗救助家庭的救助工作不仅包括帮助对象本人，在实际帮扶过程中也应关注到其家庭成员尤其是子女层面。此类家庭由于家庭经济情况，其子女在入学等层面均或多或少存在一定障碍，那么帮助医疗救助对象家庭孩子上好学成为本项目服务的延伸服务内容之一。面对医疗救助对象的孩子因家庭面临学费无法缴纳、上学存在问题的实际情况，项目组通过资金筹集、学校对接等方式方法完成助学、侧面助力等医疗救助家庭。

案例：项目组筹资1.3万元解决南门、古林、集士港三名因病致贫家庭的孩子学费问题，对接浙江工商职业技术学院为其中1位还申请了国家二等助学金2 500元，安排了勤工俭学岗位，对接荣安中学减免南门一学生5万元学费。

二是在学业辅导方面。项目组主动对接联系学校老师为他们提供帮助。医疗救助家庭几乎无人能够为子女提供学业辅导，子女学业问题成为老大难。面对家庭仍需医疗救助、子女学业问题更容易被忽视的现状，项目组工作人员积极链接学校资源、培训机构资源等为该家庭子女提供学业辅导服务工作，也可视为医疗救助社会工作本土化服务特色内容。

案例：横街镇一户三残家庭的何同学由班主任为其进行课间的单独辅导，年级段的党员老师每个月不定期对其开展一对一的学科知识查漏补缺。其爷爷激动地说：“感谢你们的帮助，农村人也不会说话，感谢感谢。”

体系赋能助力实现医疗救助从“普惠式”到“专属式”。推进高质量医疗救助服务，必须坚持以美好生活为导向，通过机制组合，体系赋能来实现”。社工要善于聚焦医疗救助对象美好生活需要，推进医疗救助业务流程优化再造和协同解决，努力在共同富裕路上实现精准帮扶“一个不少”。

（三）社工赋能：深度参与推动专业服务

宁波海曙区和义社工师事务所为项目的政府购买服务承接方，作为第三方社会组织，其项目职责主要是为医疗救助家庭提供政府救助之外的资源链接叠加、情感支持、能力增强、社区融合等专业服务。一方面，服务于社工，为他们提供专业支持；另一方面，直接对救助对象开展专业社工服务，也是最重要服务内容，通过分析整合政府数字专业化服务数据库，借助社工电话访问和入户访视，助力提升救助对象画像清晰度，加强数据融合共享应用，同步推动服务“靶向”介入。

1.能够及时发现并倾听救助对象多方需求

项目组工作人员注重聆听医疗救助对象的喜怒哀乐，从中捕捉其需求，让他们感受到陪伴、尊重与接纳，逐渐认识到项目组的工作可以成为其求助和获取力量的港湾。在此基础上，项目组工作人员也能够及时发现和满足救助对象多元需求。

案例：望春街道徐某，两年前身体溃烂，社工多次劝说仍不愿就医和交医保，社工私掏腰包替他办了居民医保，并对其父医保做了共济账户，徐某感受到社工关怀后愿意到医院进行全面检查及治疗，现恢复良好，并打算去地铁站做安检工作。

2.能够分析救助对象已有资源和亟须支持

项目组工作人员要注重观察服务对象的个人状态、生活环境、家庭关系、邻里关系等，发现服务需求及需求突破口，为下一步寻找支持系统奠定基础。这对工作人员的专业程度提出新需求，需要其全面掌握当下的政策、服务渠道等。

案例：集市港镇林某，肢体二级残疾，长期卧床并需插导尿管，半月或一月到医院更换一次，且体重大需雇车送到医院。项目组为其提供两种上门更换导尿管方案并一步步教其女儿操作，还告知其在操作上有疑问可随时来电求助。

3.能够精准识别救助对象现有问题及隐性问题

在对救助对象核查评估过程中，项目组工作人员保持敏锐“嗅觉”，面对不同救助需求，对其经济、心理等情况进行准确细分，采取不同的服务方式，解决他们的急难愁盼问题。当然，精准识别显性问题和隐性问题需要极高灵敏度。

案例：2021年“烟花”台风来袭，根据前期电访情况重点面向急需配药的对象和急需血透的尿毒症患者进行加急电访，及时协调解决血透和配药问题。2022年“梅花”台风来袭时，项目组工作人员及时提醒偏远山区尿毒症患者并给予特殊患者打车补贴。

4.做政策解读的宣传“口”

焕然“医”新项目也是救助政策宣传窗口，社工在服务中注重传递政策。项目成员包括社工、志愿者、医院等各环节工作人员，均能为受助群体做好政策解读，让其能真正享受政策红利。工作人员也应具备较强的政策解读能力。

案例：章水镇崔某，多重三级（智力三级、肢体三级），2021年不小心从楼梯翻落后状态类似于植物人。项目组告知其海曙区残联有为每个残疾人购买意外险，同时联系当地村委为其提供后续服务与帮扶。此外，社工还协助其享受政策红利。

社工赋能以实现救助服务工作从“愿景图”到“实景图”。推进高质量医疗救助服务，须坚持以人文链接为导向，通过资源整合、社工赋能来实现。社工要善于聚集一批恪守、平等、接纳、尊重等价值理念的专业社工队伍和爱心单位及组织，注重传统救助工作优良传统的传承与现代救助系统重塑的创新，努力在专业化服务中实现需求回应“一个不弃”。

三、医疗救助工作创新模式的成效

焕然“医”新项目致力于让医疗救助对象在发展建设共同富裕样板区的征程中过上“专曙”好日子，看见“甬有”大梦想，住在“浙里”很幸福。截至2022年年底，系统内动态更新医疗救助对象信息4 623人，覆盖17个镇（乡）街道，145个村（社）；开展电话访问和实地走访6 212人次，形成典型服务故事百余个。其医疗救助工作创新主要表现在以下三点。

（一）小切口撬动大能量

项目组注重资源链接，累计吸引社会资金45万元，10余家爱心单位提供各类资源估值20万元；在社会参与方面，4家专业组织协同参与服务，3个民主党派专家参与诊疗服务，13家民营医疗单位按需提供上门诊疗护理、康复指导、住院治疗便利、药品护理用品代购、赠送、配送、优惠等服务。

（二）小服务推动新政策

项目组注重政策倡导，建议的城市定制型商业补充医疗保险产品“天一甬宁保”被采纳，全部医疗救助对象免费参保，有效弥补“保基本、兜底线、广覆盖”的基本医保和“门槛高、保费高”的商业保险之间的中间断层。

（三）小项目牵动新课题

项目注重成果转化，2021年《创新服务方式，延伸服务触角小机构助力“大救助”精准化发展》编入浙江省救助联席会议材料，《支出型贫困家庭社会工作服务的海曙模式研究》列入2021年度浙江省民政政策理论研究课题立项名单，2022年《共富背景下精准帮扶医疗救助对象的政策建议》在市政协机关“我为宁波发展献一策”主题活动中被评为优秀调研报告。人民政协、中国社工网、国家医保局、省医保局等先后对项目进行大篇幅报道。

四、结束语

焕然“医”新医疗救助社会工作创新模式坚持以需求为导向，实行政府主导、社会协同、项目运作的模式，打造焕然“医”新数字化应用场景平台，并通过政府购买项目形式将社会工作专业服务引入医疗救助服务领域，通过为医疗救助家庭提供除政府救助外的资源链接叠加、情感支持、能力增强、社区融合等专业服务，定制个性化救助方案，精准识别并解决医疗救助多样化救助需求。此社会工作创新模式在探索解决医疗救助工作的“待遇管理不及时”“群众需求不对称”等难点痛点方面取得有效成绩，在宁波当地受到政府及民众好评，作为社会工作本土化路径发展的典型案例值得推广。

参考文献：

[1]" "张锐智，任潇.论我国医疗救助托底功能的制度逻辑[J].辽宁师范大学学报（社会科学版），2024，47（1）.

[2]" "梁诗童.广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策：基于相对贫困视角[J].卫生经济研究，2023，40（9）.

Research on the Innovation of Social Work Model of Medical Assistance under Demand Orientation

—A Case Study on New Medical Project in Haishu District of Ningbo

LI Li1， XU Ke1， TANG Xiaoqian2

（1.Haiyi Social Worker Office in Haishu District of Ningbo， Ningbo 315100， China;2.NingBo College of Health Sciences， Ningbo 315100， China）

Abstract： Medical assistance work is an important part of the basic medical insurance system. Ningbo Haishu District Medical Insurance Bureau is committed to building a medical assistance social work \"Ningbo Haishu\" practice model and a new medical project. Since 2019， the project has been led by the government to build a digital application scenario platform through digital reform to drive medical assistance with high standards. In the process， guided by the actual needs of medical assistance families， professional social workers are deeply involved in promoting professional medical assistance social work services， in order to provide all-round， personalized and diversified professional services to meet the assistance needs of medical assistance objects， help the high-quality development of medical assistance services， and create a demand-oriented medical assistance social work innovation model.

Key words： Demand-oriented; Medical assistance; Social work; Localization; Pattern innovation

[责任编辑" "柯" "黎]